Premessa

La presente indagine prende le mosse dal programma di controllo sulla gestione per il 2001 approvato con deliberazione delle Sezioni riunite della Corte dei conti n. 4/Contr./2000 del 13/29 dicembre 2000 che, ponendosi come “quadro di riferimento” per la programmazione delle singole Sezioni di controllo, ha individuato nella Sanità e nei Trasporti locali i temi di indagine unitaria che le singole regioni avrebbero dovuto svolgere in modo coordinato e in chiave comparativa.

Tale programma è stato quindi recepito dalla deliberazione della Sezione di controllo per la Regione siciliana n. 9 approvata nelle adunanze del 9 marzo, 6 aprile e 21 maggio 2001.

Scopo dell’indagine unitaria è quello di procedere all’analisi del settore coordinando a livello centrale le metodologie di acquisizione ed elaborazione dei dati, senza intaccare l’autonomia delle singole sezioni regionali, ma con il valore aggiunto del metodo comparativo che assicura una chiave di lettura sinottica del delicato e complesso mondo della sanità, fornendo significativi spunti di riflessione agli operatori del settore.

Il coordinamento è stato realizzato elaborando un unico questionario per l’acquisizione dei dati ed organizzando periodici incontri tra i magistrati ed i funzionari che in ogni regione hanno curato le varie fasi dell’indagine.

E’ opportuno sottolineare l’ampio uso dello strumento informatico, non solo nella raccolta e archiviazione dei dati e nella elaborazione di tabelle, ma anche come principale mezzo di comunicazione e trasmissione tra i responsabili delle indagini ed i coordinatori.

In particolare l’uso prevalente della posta elettronica ha consentito uno scambio continuo e veloce di informazioni ed una immediata trasmissione di questionari, tabelle e bozze di relazione (periodicamente aggiornati).

In Sicilia l’indagine è stata avviata dal Cons. Dott. Luciano Pagliaro e quindi condotta ed ultimata dal Referendario Dott. Salvatore Chiazzese con la collaborazione del Funzionario Amministrativo Dott. Fabio Guiducci.

E’ di tutta evidenza che una analisi generale, offrendo una visione “panoramica”, non può costituire un punto di arrivo ma, al contrario, un punto di partenza, sia per l’attività di controllo interno all’amministrazione, che per l’avvio di indagini specifiche, mirate a settori ben delimitati ed a problematiche particolari

PARTE PRIMA

ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA

Quadro normativo e linee evolutive nell’organizzazione e nella gestione  dell’assistenza sanitaria

Il contesto nazionale

Il modello organizzativo del Servizio sanitario nazionale vede come principali erogatori della prestazione sanitaria le Aziende unità sanitarie locali (attraverso strutture pubbliche o private accreditate) e le Aziende ospedaliere. Esse costituiscono gli strumenti attraverso cui le regioni assicurano i livelli essenziali di assistenza fissati nel piano sanitario nazionale che contestualmente individua “le risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica nel Documento di  programmazione economico-finanziaria”.

Entro centocinquanta giorni dall’entrata in vigore del piano nazionale, le regioni ne adottano uno proprio che, tenendo conto degli obiettivi del primo, soddisfi le esigenze specifiche della popolazione locale. I piani regionali devono essere approvati dal Ministro della sanità.

I compiti più importanti della Regione sono:

1.      sviluppare le politiche regionali e i piani generali e di settore per garantire alla popolazione il raggiungimento e l’erogazione di livelli di assistenza essenziali ed uniformi;

2.      svolgere attività di indirizzo, coordinamento e verifica;

3.      valutare le attività delle aziende attraverso opportuni indicatori di risultato che diano informazioni sugli obiettivi prefissati;

4.      coordinare il Sistema informativo sanitario regionale;

5.      individuare e quantificare le risorse da assegnare in funzione della soddisfazione dei livelli essenziali di assistenza e dei programmi e progetti dedicati individuati nel piano regionale;

6.      coordinare la formazione e l’aggiornamento del personale;

7.      coordinare e supervisionare i programmi di qualità e di accreditamento;

8.      promuovere lo sviluppo della qualità anche attraverso l’istituto dell’accreditamento.

Il decreto legislativo 229/99 ha definito il processo di aziendalizzazione delle unità sanitarie locali definite aziende con personalità giuridica pubblica ed autonomia gestionale, la cui organizzazione e funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato emanato dal direttore generale.

A quest’ultimo fanno capo tutti i poteri di gestione, nonché la rappresentanza dell’unità sanitaria locale. Nell’esercizio delle proprie funzioni, egli è coadiuvato dal direttore amministrativo e dal direttore sanitario, da lui stesso nominati.

Il direttore generale nomina, altresì, il collegio dei revisori, organo di controllo interno contabile.

Il rapporto di lavoro delle tre figure (direttore generale, amministrativo e sanitario) è esclusivo e regolato da contratto di diritto privato, di durata non inferiore a tre e non superiore a cinque anni, rinnovabile.

L’attività dei direttori generali è valutata, sulla base di criteri preventivamente determinati con particolare riferimento all’efficienza, efficacia e funzionalità dei servizi sanitari.

Oltre alle aziende unità sanitarie locali, sono erogatrici di prestazioni sanitarie anche le aziende ospedaliere (ospedali di rilievo nazionale o regionale  costituiti in azienda in considerazione delle loro particolari caratteristiche) e le aziende ospedaliere policlinico.

Ai sensi del comma 1 dell’art. 4 del decreto legislativo n. 502/92 e successive modifiche ed integrazioni, le aziende ospedaliere hanno gli stessi organi previsti per le aziende unità sanitarie locali e ad esse si applicano, salvo che non sia diversamente previsto, le disposizioni dettate per le aziende unità sanitarie locali.

In ogni caso non si procede alla costituzione o alla conferma in azienda ospedaliera qualora questa costituisca il solo presidio ospedaliero pubblico presente nel territorio dell’azienda unità sanitaria locale.

Gli ospedali che non siano costituiti in azienda ospedaliera conservano la natura di presidi dell’unità sanitaria locale.

Il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie è rappresentato dall’organizzazione dipartimentale.

Il dipartimento può essere definito come l’insieme di unità operative, servizi ed altre strutture organizzative che mantengono la loro autonomia e responsabilità e nel contempo riconoscono la loro  interdipendenza, in funzione del raggiungimento dei seguenti obiettivi:

1.      convergenza di competenza ed esperienza;

2.      interdisciplinarità;

3.      garanzia di continuità di prestazioni prevenendo ridondanze di tempi e/o procedure inutili;

4.      accorpamento secondo criteri di efficienza ed efficacia pratica.

Attraverso la divisione in dipartimenti, è possibile operare per “processi” e condividere risorse finalizzate ad uno stesso obiettivo.

Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale dell’azienda sanitaria tra i dirigenti con incarico di direzione delle unità operative aggregate nel dipartimento.

Il distretto sanitario assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e socio-sanitarie, nonché il coordinamento delle proprie attività con quelle dei dipartimenti e dei presidi ospedalieri. Distretto, dipartimento ed ospedale, di concerto tra di loro, assicurano le attività territoriali.

Al distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell’ambito delle risorse assegnate il distretto è dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separate all’interno del bilancio dell’azienda unità sanitaria locale.

L’art. 3/quinquies del decreto legislativo n. 502/92, aggiunto dal decreto legislativo n. 229/99 (art. 3), demanda alle regioni la disciplina dell’organizzazione del distretto sanitario fissandone i principi generali e dettando le prestazioni che esso deve garantire.

Il contesto regionale

Il Piano Sanitario Regionale 2000-2002.

L’ultimo Piano Sanitario Regionale, approvato con Decreto del Presidente della Regione dell’11 maggio 2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 26 del 2 giugno 2000, abbraccia il triennio 2000/2002 e si aggancia alla più recente normativa nazionale di riforma e di razionalizzazione del sistema sanitario.

La prima parte del documento, in attuazione delle profonde modifiche apportate dalla riforma del 1999, definisce il nuovo assetto istituzionale ed il modello organizzativo del servizio sanitario regionale.

Ampio spazio viene dato ai cinque “obiettivi regionali di salute” aventi ad oggetto la prevenzione (promozione di comportamenti e stili di vita per la salute), il contrasto delle principali patologie, il miglioramento del contesto ambientale, la tutela dei soggetti deboli ed il miglioramento della sanità regionale “con riferimento ai livelli europei più avanzati”.

Viene previsto il potenziamento del sistema informativo (locale e regionale), con la creazione di una rete Intranet, ed un miglioramento qualitativo dei servizi e delle prestazioni, considerato “strumento imprescindibile per affrontare la sfida della aziendalizzazione delle strutture pubbliche” ed “obiettivo prioritario del Piano sanitario regionale quale elemento qualificante ed irrinunciabile dell’attività di programmazione”.

Partendo, quindi, dalle riforme avviate con le leggi nn. 142 e 241 del 1990 ed aventi ad oggetto il “ribaltamento” della logica nei rapporti tra cittadini e pubblica amministrazione, il P.S.R. parla di “filosofia” della qualità totale e di costruzione di un “Sistema qualità” che dovrebbe concretizzarsi in un “Piano aziendale per la qualità” del quale deve dotarsi ogni azienda sanitaria.

In quest’ottica, viene infine prevista la convocazione, almeno una volta l’anno, di una conferenza di servizi con i rappresentanti dei cittadini e con le organizzazioni di volontariato e di tutela dei diritti al fine di valutare la qualità dei servizi erogati.

Passando ai profili del P.S.R. che più direttamente interessano la presente indagine, va subito evidenziato che i modelli di finanziamento utilizzati fino all’esercizio 2000 dalla regione siciliana potevano ricondursi a due e precisamente:

1)     finanziamento per quota capitaria (fondo disponibile per abitante) per le attività extra-ospedaliere

2)     finanziamento sulla base del servizio erogato (DRG o altra tariffa) per l’attività ospedaliera

Quest’ultimo sistema di finanziamento, a tariffe uguali per tutte le strutture, ha determinato una abnorme proliferazione delle prestazioni atteso che, usando le parole del Piano “più si produce, più si fattura alla Regione”.

Alla luce di tale constatazione, il Piano sanitario nazionale prevede quindi un finanziamento basato sulla attribuzione di una quota capitaria “pesata” alle Aziende UU.SS.LL. che dovranno provvedere direttamente all’acquisto di prestazioni sanitarie da tutti gli erogatori, sia pubblici che privati.

Tale sistema di finanziamento è stato recepito in toto a livello regionale a partire dal 2001, mentre per l’esercizio 2000 si è prevista una decurtazione della quota di finanziamento a favore delle aziende ospedaliere e delle aziende ospedaliero-universitarie.

Per quanto riguarda il rapporto tra medicina territoriale ed ospedaliera, il PSR stabilisce che il finanziamento delle aziende sanitarie deve essere finalizzato al raggiungimento dei rapporti percentuali previsti dalla programmazione sanitaria nazionale.

In particolare, il piano Sanitario Nazionale individua i seguenti livelli di spesa

Il Piano sanitario regionale si prefigge di raggiungere, con gradualità ed equilibrio ma, comunque, entro il 2003, le percentuali di riparto previste dal piano sanitario nazionale sopra indicate, secondo le seguenti modalità:

Lo spirito della aziendalizzazione del sistema sanitario  ed il perseguimento dell’obiettivo di una sempre maggiore efficienza ed economicità del sistema stesso impongono la massima valorizzazione della “pianificazione strategica” e del “controllo di gestione”, inteso non come riscontro a posteriori, bensì come verifica interna, periodica e tempestiva, del raggiungimento degli obiettivi.

A tal fine, il P.S.R. prevede come “strumenti minimi” per l’attuazione del controllo di gestione il BUDGET, da intendersi come “insieme di obiettivi da perseguire a fronte di determinate risorse assegnate”, la CONTABILITA’ ANALITICA PER CENTRI DI COSTO  nonchè lo sviluppo dell’OSSERVATORIO REGIONALE SUI PREZZI (basato sul modello dell’Emilia Romagna, che prevede il monitoraggio di 720 unità – su 26.000 – costituenti il 60% della spesa totale) e dell’OSSERVATORIO REGIONALE DELLE TECNOLOGIE.

Va, infine, evidenziata la particolare attenzione rivolta al contenimento ed alla riqualificazione della spesa sanitaria, che dovrebbe prendere le mosse dalla valorizzazione della funzione svolta dal medico di base (medicina generale e pediatria) quale “filtro” tra i pazienti e le strutture sanitarie.  Vengono poi fissati alcuni obiettivi strategici tra i quali assumono particolare rilevanza la riduzione dei ricoveri impropri (intesi come ricoveri evitabili con un’adeguata assistenza domiciliare o ambulatoriale) e, in stretta connessione, gli incentivi al “day hospital” ed al “one day surgery” (intervento chirurgico con ricovero di durata inferiore alle 24 ore).

La struttura

Il modello organizzativo regionale, a seguito delle profonde modifiche apportate con il d. l.vo 229/99, risulta adesso incentrato su nove Aziende Unità Sanitarie Locali che (con una scelta che non trova corrispondenza in quella operata dalla maggioranza delle altre regioni) abbracciano il territorio delle nove province.

Nell’ambito della organizzazione interna, sono stati individuati 62 Distretti Sanitari, con ambito territoriale corrispondente a quello delle vecchie Unità Sanitarie Locali individuate con la legge regionale 12 agosto 1980, n.87, fermo restando che, con delibera della Giunta regionale, su proposta dell’Assessore regionale alla Sanità, si potrà procedere alla istituzione di nuovi distretti ed alla modifica di quelli esistenti.

Tabelle 1 e 2

La spesa sanitaria di parte corrente: analisi per categorie economiche

La tabella 3, relativa alla spesa di parte corrente nel triennio 1998-2000, evidenzia l’evoluzione della stessa in ambito regionale e nazionale.

Dall’esame dei dati emerge chiaramente una generale tendenza al rialzo. Più in dettaglio, la spesa corrente complessiva regionale è passata dai 9.140 miliardi del 1998 ai 10.142 miliardi del 2000, con un incremento dell’11% circa, mentre quella nazionale, passando dai 115.651 miliardi del ’98 ai 134.874 miliardi del 2000 ha registrato un aumento, assai più consistente, del 16,6% circa.

Emerge, altresì, con chiarezza che le voci più rilevanti risultano essere quelle riguardanti la spesa per il personale, per la farmaceutica convenzionata e per l’acquisto di beni e servizi, che incidono per il 70% circa del totale sia a livello regionale che nazionale.

Tabella 3

La spesa per il personale

La spesa per il personale rappresenta la voce di maggiore peso percentuale nella composizione della spesa sanitaria corrente. Dopo il positivo esito registrato nel 1998, a livello nazionale, grazie alle disposizioni recate dalla legge 662/96 sul blocco delle assunzioni, nonchè all’assenza di rinnovi contrattuali, il 1999 ha registrato un primo rialzo, confermato poi nel 2000 per gli intervenuti accordi contrattuali sui quali del resto non risulta effettuato a livello centrale il monitoraggio richiesto dalla Corte in tema di copertura (cfr. Relazione della Corte dei conti sul costo del personale pubblico approvata nel dicembre scorso).

L’incidenza della spesa per il personale sul totale della spesa corrente è differente nelle varie realtà territoriali e risulta anche influenzata dai sistemi di erogazione delle prestazioni (diretta o tramite strutture convenzionate) come pure dal diverso rapporto dipendenti popolazione.

Rispetto al peso percentuale medio del 37,5% registrato nel 2000 con riguardo al dato complessivo nazionale, la Regione siciliana espone un livello, leggermente superiore, del 38,3%.

La disaggregazione numerica del personale, con riguardo ai vari ruoli nei quali si ripartisce il complesso dei dipendenti, mette in chiaro la decisa prevalenza del ruolo sanitario (medici e infermieri).

Per valutare la congruità della distribuzione del personale sanitario regionale, un primo criterio parametrico viene altresì offerto dal rapporto tra popolazione residente e addetti al S.S.N., di cui vengono fornite le risultanze relative all’anno 2000.

Tabelle 4 e 5

I dati, comprensivi del personale dipendente dalle strutture equiparate pubbliche, evidenziano sostanziali differenze esistenti tra le diverse aree geografiche. In particolare, nelle regioni settentrionali, il rapporto tra personale del S.S.N. e popolazione residente risulta più elevato rispetto alla media nazionale, nelle regioni centrali i valori tendono a coincidere con tale media, mentre nelle regioni meridionali il rapporto si capovolge, allontanandosi, in alcuni casi anche notevolmente, dal valore medio nazionale di quasi 77 abitanti per dipendente; è il caso, in particolare, di Campania, Basilicata (unica regione a superare la soglia dei 100 abitanti per dipendente), Sicilia e Sardegna. La Regione Siciliana si colloca ad un livello omogeneo rispetto all’area geografica di appartenenza.

Va, tuttavia, precisato che i dati esposti e le relative considerazioni andrebbero ulteriormente integrati per tener conto, da un lato, della quota di mercato assorbita dall’offerta sanitaria privata e/o convenzionata – assai consistente in alcune realtà regionali quali Lazio e Campania – e, per altro verso, dei dati relativi alla mobilità interregionale degli utenti del S.S.N.

Ed invero, il fatto che negli ultimi anni il c.d. “saldo migratorio” risulti costantemente positivo per le regioni del nord e di alcune regioni centrali e negativo per quelle meridionali contribuisce a spiegare le suddette disuguaglianze territoriali in termini di addetti al S.S.N. (v. Tabella 10)

La spesa farmaceutica

A livello nazionale, la spesa per l’assistenza farmaceutica evidenzia, a partire dal 1998, un andamento incrementale di particolare rilevanza che risulta confermato nei due anni seguenti e, in particolare, nel 2000.

Terza in ordine di importanza relativa, nel ’98 e ’99 ha assorbito circa il 12% della spesa corrente totale (passando dall’11,72% del ’98 al 12,22% del ’99) per poi assestarsi sul 12,56% nel 2000.

La tendenza alla crescita della spesa per farmaci è stata continua, con un tasso che, nell’ultimo anno di osservazione, è stato del 13,4%, a fronte delle percentuali leggermente inferiori degli anni precedenti (10% circa).

Sotto questo profilo, destano non poche preoccupazioni le disposizioni deli ultimi anni, sia quelle che hanno consentito tetti più elevati di spesa per la farmaceutica, anche in assenza di assegnazioni integrative di risorse correnti alle Regioni, sia quelle che, eliminando il ticket, hanno prodotto un effetto incrementale sulla domanda di farmaci.  Positiva, sotto questo profilo, la nuova regola che fissa al 13% il tetto per la spesa farmaceutica del 2002 (art. 5 d.l. 347/2001, convertito in l. 404/2001).

Elementi sull’andamento della spesa farmaceutica possono trarsi dalla precedente tabella 3, che riporta i dati regionali e nazionali relativi al triennio 1998-2000.

Una prima considerazione è per il risultato 2000, che vede la spesa per la farmaceutica nella Regione siciliana pari a circa 1.488 miliardi, superiore di circa 21 miliardi a quella del ’99, con un tasso di crescita dell’1,5% circa, di gran lunga inferiore, però, a quello nazionale, pari a circa il 13,5%[2].

Analisi ufficiali (Ministero della sanità – Dip. per la valutazione dei farmaci – 1° rapporto nazionale sull’uso dei farmaci in Italia – anno 2000, 1° semestre) indicano fra le principali cause della crescita della farmaceutica: l’aumento dei consumi, l’incremento dei prezzi e lo spostamento delle prescrizioni verso farmaci nuovi e più costosi (c.d. effetto mix).

L’esame dei dati riportati nella tabella 3 mostra poi, sempre con riferimento all’anno 2000, un peso percentuale della farmaceutica sulla spesa corrente complessiva pari al 14,67%, superiore di oltre due punti percentuali rispetto al valore nazionale; mentre però tale incidenza risulta, sempre a livello nazionale, in costante crescita, passando dall’11,72% del ’98 al 12,56% del 2000, il dato regionale mostra una positiva diminuzione, passando dal 15,65% del ’98 al 15,23% del ’99, per scendere ulteriormente al 14,67% nel 2000.

La spesa per beni e servizi

Tra il 1998 ed il 2000, la spesa per l’acquisto di beni e servizi ha fatto registrare a livello nazionale un andamento in crescita passando dai 21.506 miliardi circa del 1998 ai 25.296 miliardi del 2000, con un incremento di oltre il 17,5%. Da tali valori emerge chiaramente che le misure di contenimento, annualmente riprodotte, hanno mancato l’obiettivo della prevista riduzione.

Va sottolineato, al riguardo, che le misure finalizzate alla riduzione della spesa per beni e servizi, consistenti in vincoli alla crescita, costantemente riprodotte con le annuali manovre di finanza pubblica a partire dal 1994 e, da ultimo, con il collegato alla finanziaria per il 1998^[3], hanno mancato l’obiettivo. Quanto al 1999, il necessario contenimento è stato dapprima incluso nelle regole del patto di stabilità (art. 28, l. 448/98), mentre per il 2000 e 2001 l’obiettivo di risparmio viene affidato al sistema della centralizzazione degli acquisti.

Ciononostante, gli esiti 1999 e 2000 confermano un andamento di spesa non in linea con gli indicati obiettivi.

I suesposti dati della tabella 3 mostrano come, a livello regionale, l’andamento della spesa per l’acquisto di beni e servizi registri un andamento crescente più marcato rispetto alla media nazionale, che si mantiene al di sotto del 10% annuo.

I dati relativi al 2000 mostrano poi come, rispetto alla spesa corrente totale, il peso percentuale degli acquisti di beni e servizi sia, nella Regione siciliana, inferiore rispetto alla media nazionale (15,2% rispetto al 18,76%).

PARTE II^

L’ASSISTENZA OSPEDALIERA

Aspetti strutturali

La tabella 6, riguardante le strutture di ricovero, pubbliche e private, del servizio sanitario regionale per l’anno 2000, mostra, per la Regione siciliana, una marcata incidenza dei presidi direttamente gestiti dalle A.U.S.L. (57), seguiti dalle case di cura private accreditate (46). In disparte i centri di riabilitazione (79), risulta particolarmente elevato, in relazione alle altre regioni, il numero di aziende ospedaliere (ben 17 per la Sicilia, preceduta solamente dalla Lombardia con 27, su un totale Italia di 104).

Il confronto con altre regioni mostra, per la Sicilia, una minore incidenza delle strutture private rispetto a quelle pubbliche; in particolare, il Lazio e la Campania presentano un numero assai elevato di case di cura private, accreditate e non. Significativo il dato della Regione Lazio che, con 100 case di cura private accreditate, rappresenta quasi un quinto del totale nazionale, mentre con 44 case di cura non accreditate arriva quasi alla metà del totale Italia.

I valori della Regione siciliana, nel rapporto pubblico-privato, in definitiva, appaiono, rispetto a quelli nazionali, sbilanciati verso il pubblico.

Più in dettaglio, il rapporto tra aziende ospedaliere (e relativi stabilimenti) e presidi a gestione diretta, da un lato, e case di cura private (accreditate e non), dall’altro, risulta di 2 a 1 circa per la Sicilia (100 strutture pubbliche, 52 private), a fronte di un minor rapporto di 1,5 a 1 per il totale nazionale (922 strutture pubbliche, 620 private).

Tabella 6

Indicatori

La gestione ospedaliera è suscettibile di controllo e valutazione tramite specifici indicatori capaci di mettere in luce caratteristiche strutturali dalle quali desumere disfunzioni o anomalie operative, aventi conseguenze sfavorevoli nei costi delle prestazioni sanitarie.

L’analisi di tali indicatori presuppone  il confronto con altre realtà o strutture rispetto alle quali assumono significato eventuali scostamenti.

I principali indicatori utilizzabili a tale scopo riguardano le attività prestate dagli istituti di ricovero e cura, la domanda e l’offerta di prestazioni sanitarie, l’efficienza operativa delle strutture, l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni e delle tipologie di cura, la complessità dei casi trattati, le liste di attesa e la mobilità ospedaliera.

Indicatori di attività

La seguente tabella 7 espone, per il triennio 1998-2000, il numero dei ricoveri e le giornate di degenza riferiti alle strutture regionali, distinti con riferimento ai ricoveri per acuti in regime ordinario e day hospital  ed all’attività di riabilitazione. Il dato relativo alla degenza media consente poi di confrontare la “performance” regionale in relazione al dato nazionale ed all’area geografica di appartenenza.

Tabelle 7a, 7b, 7c

Le cifre mostrano un sensibile aumento generale dei ricoveri nella Regione nel 1999, seguito però da una riduzione degli “acuti in regime ordinario” nel 2000. Tale andamento trova piena corrispondenza nelle giornate di degenza.

In costante e significativo aumento, invece,  i ricoveri in day hospital, raddoppiati dal 1998 al 2000 (i ricoveri per acuti in d.h. sono passati, infatti, dai 118.809 del 1998 ai 238.183 del 2000).

Al di là del dato assoluto, talvolta poco significativo, appare invece meritevole del massimo rilievo la costante riduzione, in termini di percentuale del totale, dei ricoveri e delle giornate di degenza per acuti ed il complementare aumento dei valori relativi al regime del day hospital, segno evidente dell’efficacia delle misure volte a limitare il fenomeno dei ricoveri impropri.

Più in dettaglio, mentre nel ’98 i ricoveri in regime ordinario costituivano l’85,2% del totale degli acuti, ben al di sopra della media nazionale del 79,6%, nel 2000 tale valore scende, per la Sicilia, al 75,2%, al di sotto della media Italia, rimasta invariata.

Stesso discorso per le giornate di degenza passate, sempre per i ricoveri per acuti in regime ordinario, dal 91,9% del ’98 (media nazionale 90,7%) all’85,9% del 2000 (media nazionale invariata al 90,7%).

Tali risultati vanno valutati anche alla luce di quanto disposto dall’art. 72, 3° comma, del collegato alla finanziaria per il 1999 (legge 23 dicembre 1998, n. 448) che prevede controlli adeguati al fine di realizzare una riduzione dell’assistenza ospedaliera in regime di ricovero ordinario – con potenziamento di forme alternative – in misura non inferiore all’1% per anno dei ricoveri e delle spese complessive registrate nell’anno precedente.

I dati della Regione siciliana, che registrano un incremento dei ricoveri per acuti in day hospital dal 14,8% del ’98 (media nazionale 20,4%) al 24,8% del 2000 (media Italia invariata), mostrano pertanto, sotto questo profilo, un “trend” valutabile in termini positivi, anche in relazione agli andamenti registrati dalle altre regioni, con particolare riferimento a quelle del centro-sud.

Positivo, infine, il valore della degenza media degli acuti in regime ordinario, sempre al di sotto della media nazionale (5,85 gg. nel 2000, a fronte dei 6,92 della media Italia).

Altro aspetto meritevole di considerazione è quello riguardante la percentuale di attività svolta dalle case di cura private, accreditate e non, nel confronto con il settore pubblico.

Tabelle 8a, 8b, 8c

I dati mostrano come nella Regione siciliana l’attività ospedaliera privata, nel 2000, assorba il 14,1% dei ricoveri ordinari per acuti, con un incremento del proprio spazio nel mercato sanitario regionale sia rispetto al 1999 (12,8%) che al 1998 (13,6%).

Praticamente nulla, in base ai dati acquisiti, l’attività privata in regime di day hospital.

Di grande rilievo, invece, è la presenza del privato nell’assistenza riabilitativa con un apporto che, in regime ordinario, risulta superiore al pubblico (2.146 ricoveri a fronte dei 1.556 del settore pubblico) per il 2000 e, grosso modo, equivalente per i due anni precedenti.

Il confronto con le altre regioni del centro-sud mette in evidenza, ancora una volta, la grande rilevanza dell’attività ospedaliera privata in Lazio e Campania, con percentuali anche sensibilmente superiori a quelle registrate in Sicilia; a titolo meramente esemplificativo, nel 2000, l’attività privata in Campania, per gli acuti in regime ordinario, ha superato il 26% del totale (quasi il 20% nella Regione Lazio).

Va, infine, ricordato, come alcuni standards siano stati previsti sin dal 1985 (legge 585/85) nel quadro della razionalizzazione della spesa sanitaria, nonchè in connessione con gli interventi di ristrutturazione della rete ospedaliera (art. 2, comma 5, legge 28 dicembre 1995, n. 549) e quindi confermati con le disposizioni contenute nella finanziaria per il 1997 (art. 1 legge 662/96).

In particolare, la dotazione di posti letto è stata fissata, in media, in 5,5 x 1000 abitanti e di questi l’uno per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza^[4], il grado di utilizzazione dei posti letto non dovrebbe essere inferiore al 75% in media annua, mentre il tasso di ospedalizzazione, cioè la frequenza con la quale la popolazione residente ricorre a strutture ospedaliere pubbliche in regime di ricovero, dovrebbe attestarsi su un valore di 160 per mille abitanti.

Indicatori di domanda e di offerta. Mobilità ospedaliera.

La seguente tabella espone per l’anno 2000 i dati riguardanti la frequenza di ricorso alle strutture di ricovero da parte dei residenti (tasso di ospedalizzazione), l’entità di offerta ospedaliera (posti letto x1.000 abitanti), nonché il grado di performance nell’utilizzazione delle strutture.

Tabella 9a

Quanto alla domanda ospedaliera, i suesposti dati mostrano l’indice di frequenza con la quale la popolazione residente nella Regione siciliana ricorre a strutture ospedaliere. Al riguardo va precisato che a fronte del dato normativo che fissa in 160x1.000 abitanti il tasso di ospedalizzazione da non superare in ciascuna Regione (art. 1, comma 1, legge 662/96), il dato nazionale è di 204,83x1.000 abitanti, quello della Regione siciliana è di 198,42x1.000, distinto in 150,20 in regime ordinario (158,91 il dato nazionale) ed in 48,22 in regime di day hospital (45,92 il dato nazionale).

La Regione siciliana, pertanto, nel mancato rispetto di tutte le Regioni del vincolo normativamente imposto, si mantiene al di sotto della media nazionale.

Con riguardo ai dati di offerta, si rileva che i posti letto effettivamente utilizzati nella Regione siciliana nell’anno 2000 sono stati n. 19.823 nelle strutture pubbliche e n. 3.516 in quelle private, per un totale di n. 23.339. Va inoltre osservato che, a fronte del parametro normativo di 5,5 posti letto per 1.000 abitanti, la situazione dell’anno 2000 mostra un dato medio nazionale di 5,12x1.000. Nel confronto con le altre Regioni, quella siciliana espone valori inferiori al limite di legge attestandosi a 4,59 posti letto per 1.000 abitanti.

Tabella 9b

Ulteriori considerazioni scaturiscono dall’analisi delle attività e prestazioni rese dalle strutture di ricovero pubbliche.

Un primo esame concerne il c.d. “tasso di utilizzo”, ovvero l’indice di occupazione media dei posti letto, il quale, per simmetria, fornisce anche il grado di frequenza di “posti letto vuoti”, nonché la turnazione dei pazienti per letto.

Tabella 9c

Premettendo che l’indice di occupazione media dei posti letto è stato normativamente fissato al 75% (art.1, comma1, legge 662/96), dalla seguente tabella si osserva che nella Regione siciliana nell’anno 1999 il dato si è attestato sul valore di 74,52%, a fronte di un dato nazionale del 77,33%.

La turnazione di pazienti per letto, che rappresenta il periodo di tempo in cui un posto letto resta libero tra un ricovero ed il successivo, si è stabilizzato su un valore di 2,04, sostanzialmente coincidente con  quello nazionale, mentre l’indice di rotazione per  posto letto, che descrive il numero medio di pazienti che utilizzano in un anno un singolo posto letto, ha espresso un valore di 45,63, superiore al dato nazionale che è risultato di 39,73, denotando in tal modo un numero di ricoveri maggiore.

Indicatori di domanda e di efficienza nell’offerta denotano altresì indubbia correlazione con i saldi di mobilità ospedaliera. La seguente tabella riporta i dati regionali di mobilità con saldo migratorio riferiti ai ricoveri in regime ordinario e day hospital, da cui si desume per l’anno 2000 un saldo negativo fra esportazioni e importazioni di pazienti, con riguardo alla Regione siciliana, pari a n. 45.567 ricoveri in regime ordinario e n. 8.143 ricoveri in day hospital, ponendola al secondo posto (dietro alla Campania) per numero di residenti che si fanno curare fuori dalla propria Regione.

Tabella 10

 Indicatori di complessità e appropriatezza

Un confronto tra le regioni basato esclusivamente sulla spesa media pro-capite ovvero su indicatori di mera efficienza, non calibrati e rapportati alle singole realtà, con particolare riferimento alla complessità delle patologie per le quali viene disposto il ricovero, rischia di rivelarsi eccessivamente generico e poco indicativo.

I dati offerti dalle precedenti tabelle acquistano, pertanto, maggiore significato e differente rilievo se posti in relazione alle particolari caratteristiche dell’offerta ospedaliera di ogni regione, atteso che la complessità dei casi trattati negli episodi di ricovero incide fortemente su alcuni indicatori di efficienza (degenza media, turn over) nonchè, in notevole misura, sui costi. L’effetto su questi ultimi, inoltre, tende a moltiplicarsi a fronte di una domanda, e conseguente offerta ospedaliera, che tende a disporsi nel medesimo senso, concentrandosi su determinate fattispecie complesse.

Tabella 11

La precedente tabella 11 consente di misurare, per l’anno 2000, la complessità della casistica trattata in ambito ospedaliero con riferimento alle varie aree territoriali. E’ appena il caso di precisare che valori dell’indice di case mix^[5] superiori all’unità indicano una complessità media superiore allo standard nazionale.

La Regione siciliana registra un indice di complessità inferiore alla media nazionale e sostanzialmente coincidente con quello delle altre regioni collocate nella medesima area geografica.

In particolare, l’indice di case mix, pari a 0,89, risulta inferiore a quello della media Italia, ma perfettamente allineato con quello delle altre regioni meridionali. Di tutta evidenza, per converso, la maggiore complessità dei casi trattati nelle strutture ospedaliere delle regioni centrali e settentrionali che, con l’unica eccezione della Provincia autonoma di Bolzano, presentano un indice pari o superiore all’unità.

Coerente (anche se non coincidente) con l’indice di case mix anche la percentuale di casi complessi trattati che, in Sicilia, con un’incidenza del 22,20%, risulta inferiore alla media nazionale (24,30%) ma allineato a quello delle altre regioni del meridione e sensibilmente inferiore a quello delle regioni settentrionali.

Tali risultati trovano conferma anche nell’esame della percentuale dei ricoveri chirurgici (più complessi) rispetto a quelli medici (mediamente meno complessi). Nella media nazionale, i primi costituiscono il 33,8% del totale, mentre quelli esclusivamente medici si attestano sul (complementare) valore del 66,2% laddove, nella Regione siciliana, i ricoveri chirurgici non vanno oltre il 25,3%, mentre quelli medici, attestandosi sul 74,7%, superano abbondantemente la media nazionale.

Alcune regioni del nord, in particolare Lombardia, Veneto, Friuli V.G., Emilia Romagna e Toscana, si avvicinano o addirittura superano la percentuale del 40% di ricoveri chirurgici.

Valutazioni conclusive

La valutazione dei dati numerici richiede una delicata attività interpretativa volta a trarre delle conclusioni corrette ed attendibili sia ponendo in relazione tra loro dati eterogenei ma, comunque, collegati, sia effettuando un esame comparativo di dati omogenei relativi a differenti realtà territoriali.

Il quadro che emerge da questa “visione panoramica” della sanità siciliana presenta qualche luce e parecchie ombre.

Riassumendo quanto già sopra evidenziato, alcuni dati, sotto alcuni profili positivi, ad una più attenta lettura offrono delicati spunti di riflessione. E’ significativo, ad esempio, il valore relativo alla spesa corrente nel triennio 1998-2000, con un aumento, a livello regionale, sensibilmente inferiore a quello nazionale (11% a fronte del 16,6%) e con un dato riguardante il tasso di crescita della spesa farmaceutica che risulta pari ad un decimo circa di quello nazionale (1,5% contro il 13,5%).

Tali risultanze, indubbiamente positive se avulse da un contesto più ampio, inducono ad attente riflessioni se poste in relazione ai dati riguardanti la generale qualità dei servizi offerti dal sistema sanitario siciliano.

In altri termini, in un settore peculiare e complesso quale quello della sanità, l’obiettivo del contenimento della spesa deve essere perseguito solo ed esclusivamente attraverso la riduzione degli sprechi e l’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse, senza incidere minimamente sulla qualità dei servizi che, viceversa, deve costituire, comunque, obiettivo prioritario e intangibile.

In questo senso, i dati forniti dagli indicatori risultano poco confortanti.

E’ vero, ad esempio, che il rapporto tra popolazione residente e dipendenti del S.S.N. risulta maggiore in Sicilia e, in generale, nel meridione, ma tale circostanza non costituisce indice di maggiore efficienza ed economicità del sistema ma, al contrario, di inferiore qualità delle prestazioni rese. Se, infatti, la regione siciliana presenta un valore prossimo ai 100 residenti per addetto al servizio sanitario, a fronte dei 70 circa della Lombardia e dell’Emilia Romagna, deve subito osservarsi che il saldo migratorio, quindi la differenza tra chi, da altre regioni, viene a curarsi in Sicilia ed i siciliani che scelgono altre regioni, risulta pesantemente negativo (quasi 54.000 unità nel 2000)[6] e secondo solo alla Campania, ed è significativo che proprio le regioni con il maggior numero di dipendenti del servizio sanitario, in rapporto alla popolazione, siano quelle che presentano il più rilevante saldo migratorio attivo.  In parole povere, regioni come la Lombardia, l’Emilia Romagna o la Liguria, registrano un più alto rapporto popolazione/dipendenti S.S.N. semplicemente perchè oltre ai residenti, garantiscono l’assistenza sanitaria anche a migliaia di pazienti “importati”.

Tale fenomeno, poi, trova la sua principale spiegazione nella qualità dei servizi offerti, generalmente superiore a quella delle regioni del centro-sud che, di contro, sono costrette ad esportare pazienti, soprattutto per le patologie più complesse. Tale conclusione risulta pienamente coerente con gli indicatori di complessità ed appropriatezza e con l’indice di case mix, che mettono in luce, per le regioni del meridione, valori sensibilmente più bassi di quelli registrati dalle “solite” regioni del settentrione.

Benchè quasi scontato, deve ancora una volta ribadirsi che, accanto alla progressiva riduzione degli sprechi (in questo senso è doveroso evidenziare che la Sicilia ha registrato valori di rilievo nell’incremento del ricorso al day-hospital e nella corrispondente riduzione della degenza media per acuti) occorre perseguire una concreta “politica della qualità” che non si fermi alle enunciazioni di principio ma inneschi un circolo virtuoso che, anche nelle regioni del meridione, avvicini maggiormente i residenti alle strutture locali, riducendo il fenomeno dell’emigrazione sanitaria.

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