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CORTE DI
CASSAZIONE - SEZIONE IV PENALE - Sentenza n 1586 del 25 settembre 2001 – 16
gennaio 2002 – Pres. Lisciotto – Cons. relatore Battisti –
ricorrente, A.A.A. – Proc. Gen. Cedrangolo Personale medico – responsabilità penale - colpa professionale – fattispecie omissive improprie - accertamento rigoroso della causalità. Ai fini della verifica della responsabilità penale del medico è
necessario verificare se questi, negli interventi eseguiti, abbia fatto ciò che doveva,
per salvare la vita del paziente o almeno per aumentare significativamente le probabilità
di sopravvivenza dello stesso. Secondo la giurisprudenza della
Suprema Corte in materia di rapporto di causalità nella colpa professionale medica è
stata affermata la necessità di un accertamento particolarmente rigoroso della causalità
anche nell’ambito delle fattispecie omissive improprie, sancendo il principio secondo
cui il nesso di condizionamento tra la condotta omissiva dell’agente e l’evento
lesivo sussiste solo qualora risulti che, se fosse stata posta in essere la condotta
doverosa omessa, l’evento concreto sarebbe stato evitato «con una probabilità di
alto grado, vicina alla certezza, sicché non sono sufficienti per ritenere quel nesso una
semplice probabilità o possibilità, più o meno elevata. Svolgimento
del processo 1. La Corte di appello di Napoli, con sentenza del 6 ottobre 2000, confermava la sentenza, in data 26 novembre 1999, con la quale il tribunale di Nola aveva affermato la penale responsabilità di A. A. A. per avere – nella sua qualità di primario facente funzione del reparto di pronto soccorso chirurgico del presidio ospedaliero “Santa Maria della Pietà” di Nola – cagionato la morte di S. K., il quale, ricoverato la sera del 15 giugno 1995 per colica addominale, era stato immediatamente operato per ulcera gastrica perforata con peritonite e, il 5 luglio successivo, era deceduto per «grave collasso cardiocircolatorio con insufficienza cardiaca terminale in persona con ripetuti episodi emorragici, non tempestivamente diagnosticati, e insufficiente, sottovalutata, alimentazione». 2. La corte di merito, nell’esaminare i motivi di appello, osservava quanto segue: a) L’A., all’epoca dei fatti, rivestiva la carica di primario facente funzione del pronto soccorso chirurgico della A.S.L. 4, ospedale Santa Maria della Pietà di Nola, sicché non potevano esservi dubbi che il reato di omicidio colposo a lui, e non ad altri, dovesse essere contestato. b) Non era, pertanto, condivisibile l’argomento difensivo, introdotto dall’imputato nel corso delle spontanee dichiarazioni rese all’udienza del 26 novembre 1999 e, poi, ripreso nella memoria difensiva prodotta il 15 settembre 2000, secondo il quale il responsabile del postoperatorio sarebbe stato il dottor S. E., primario di fascia superiore facente parte, insieme con l’A., del turno omofunzionale comprendente i reparti di pronto soccorso chirurgico, dall’A. allora diretto, e di chirurgia generale, diretta dall’E.. c) La responsabilità dell’A. derivava dalla sua carica che gli imponeva di interessarsi del decorso postoperatorio del K., il cui peggioramento, dopo un periodo nella norma, non era stato repentino e imprevedibile, ma era durato vari giorni. d) Il primo giudice aveva correttamente rigettato la richiesta di perizia d’ufficio, rinnovata nei motivi di appello, stanti la chiarezza ed esaustività della consulenza eseguita su disposizione del Pm. e) Doveva essere, poi, rigettato anche il motivo con il quale l’appellante si doleva della mancata valutazione degli elementi conclamanti l’innocenza dell’A., in quanto il primo giudice aveva sviscerato, con ogni approfondimento necessario, tutti gli elementi processuali portati al suo vaglio pervenendo esattamente alla affermazione della penale responsabilità dell’imputato. f) Andava anche rigettata la richiesta di audizione dei verbalizzanti che avevano proceduto alla identificazione dei medici che avevano trattato il paziente e l’identificazione dei sanitari che avevano compilato la cartella clinica, ché tali richieste, già rigettate dal primo giudice, si erano rivelate inutili ai fini della definizione del giudizio che aveva per oggetto la verifica della responsabilità dell’A. che era stata esaurientemente eseguita sulla scorta degli elementi processuali acquisiti. 3. Il difensore
ricorre per cassazione chiedendo l’annullamento della sentenza. a)
Denuncia, con il primo motivo, «omessa motivazione in ordine alla qualificazione
giuridica dell’imputato», premettendo che «la responsabilità penale del ricorrente
è fondata essenzialmente su una presunta negligenza quale primario facente funzione del
reparto di pronto soccorso chirurgico» e deducendo che «la corte di appello ha acquisito
la prova documentale – certificazione – proveniente dall’A.S.L. Na 4, da
cui dipende l’ospedale in questione, attestante l’assenza, all’epoca dei
fatti, di un conferimento di funzioni primariali al dottor A.», che «la supplenza del
dottor A. era circoscritta agli adempimenti amministrativi», che «il dottor A., per
potere esercitare a pieno titolo le funzioni di primario, aveva bisogno dell’atto
amministrativo, proveniente dalla direzione dell’A.S.L. di appartenenza che gli
ordinasse la presa di possesso di quella funzione con il conseguente corollario di
doveri-poteri connessi all’incarico». b)
Denuncia, con il secondo motivo,
«omessa e contraddittoria motivazione in riferimento alle conseguenze connesse
all’istituzione di un turno omofunzionale comprendente i reparti di pronto soccorso
chirurgico e di chirurgia generale a cui era affidata la cura dei degenti di entrambi i
reparti». Deduce, anzitutto, che «l’istruttoria dibattimentale ha accertato, anche
documentalmente, l’esistenza di tale turno e la sentenza impugnata ne dà atto alla
pagina 5»; che, «fra i 21 sanitari ivi compresi, soltanto il dottor S. E., primario di
chirurgia generale, aveva la qualifica di dirigente sanitario di II livello, mentre
l’A., dirigente sanitario di I livello, non aveva, in quel turno, nemmeno la maggiore
anzianità, sicché è da presumersi, per i principi del diritto amministrativo e per i
criteri regolamentari del pubblico impiego, che l’attività svolta dai sanitari di
turno per l’area chirurgica facesse capo al sanitario che per qualifica professionale
e stato giuridico rivestiva un ruolo dirigenziale». Deduce, poi, che «l’omessa
sottoscrizione della cartella clinica da parte dei sanitari operanti, se non prova
documentalmente che ad intervenire fossero anche sanitari di chirurgia generale,
certamente non può provare che quegli operatori appartenessero alla chirurgia
d’urgenza». Deduce, infine, che la corte di appello non può far leva sulla cartella
clinica «senza prima spiegare come si rapportassero al reparto di pronto soccorso
chirurgico i sanitari ad esso estranei, i quali, per effetto del richiamato turno
omofunzionale, avevano anch’essi in cura i degenti del pronto soccorso e senza
spiegare a chi dei turnisti fosse attribuibile ope legis il potere di controllo ed
indirizzo dell’attività terapeutica ed amministrativa, ivi compreso il controllo
della redazione delle cartelle cliniche». c)
Denuncia, con il terzo motivo,
«mancata assunzione, richiesta al pretore di Nola all’udienza del 5 novembre 1998,
del teste B. L., maresciallo dei carabinieri, che aveva proceduto alla identificazione
degli oltre 20 sanitari che avevano trattato il paziente», deducendo che «appare
evidente che, qualora si fosse accertata l’estraneità dei sanitari, che avevano
curato il K., al reparto dell’A., non sarebbe stato più possibile addivenirne
apoditticamente all’individuazione di un dovere di controllo in capo allo stesso»;
che «non può essere condivisa la frettolosa liquidazione di questo motivo di gravame che
fa la sentenza di appello, allorché ritiene tale indagine estranea all’oggetto del
giudizio, il quale, si dice, consiste nella verifica della responsabilità dell’A.,
non condivisibile perché la verifica-richiesta verteva proprio ad accertare
l’esistenza dei presupposti normativi, regolamentari, consuetudinari e professionali
di quella responsabilità». d)
Denuncia, con il quarto motivo,
«omessa motivazione per l’assenza di valutazione da parte del primo giudice degli
elementi conclamanti l’innocenza dell’imputato, quale la certificazione
attestante la non copertura neppure come supplente facente funzione del posto di primario
da parte dell’A., l’ampia documentazione scientifica che sconsiglia fortemente,
sino, in pratica, a vietarla, la trasfusione ematica quando la soglia del valore
emoglobinico supera i 7/8 gr./cento ml. sangue, l’insistere nel parlare di continui
episodi emorragici quando risulta dalla stessa sentenza che gli episodi sono stati uno
soltanto». e)
Denuncia, con il quinto motivo,
«erronea e/o insufficiente motivazione della sentenza in ordine alla superfluità
dell’esperimento di una perizia medico/legale» deducendo che «il mancato
accoglimento della richiesta della difesa, formulata sin dall’inizio del
dibattimento, in presenza di due tesi totalmente divergenti sul dato scientifico, tesi
sostenuta ognuna per la sua parte da argomentazioni ampie e logiche, frusta la concreta
possibilità di determinare, al di là di ogni ragionevole dubbio, le cause vere, o più
probabili, del decesso, elemento processuale indispensabile per l’attribuibilità di
quell’evento a colpa dell’uomo». f)
Denuncia, con il sesto motivo,
«erronea applicazione della legge penale per la parte riguardante la determinazione della
colpa medica nella contestazione del reato ex articolo 589 Cp», deducendo che il
«nesso di causalità tra l’omessa manovra terapeutica – trasfusioni – e
l’evento deve essere scientificamente individuato e motivato», che «non è
sufficiente la mera inosservanza delle regole di condotta per affermare la
responsabilità», che l’accertamento della colpa non è l’accertamento del
rapporto di causalità, ma, oltre questo, è l’accertamento dell’elemento
soggettivo». Il difensore ha presentato anche una memoria nella quale è tornato sulle
ragioni che imporrebbero venisse accolto il motivo con il quale si denuncia il difetto di
motivazione sulla richiesta di perizia e nel quale si insiste sulla denuncia di erronea
applicazione della legge penale in tema di rapporto di casualità tra la manovra
terapeutica ritenuta omessa e l’evento insorto. Motivi della
decisione 1. Il primo motivo è infondato. a) Se è innegabile, vista la certificazione, proveniente dalla A.S.L. Na 4, attestante l’assenza, all’epoca dei fatti, del conferimento di funzioni primariali al dottor A.; se è certa, cioè, l’assenza di un atto amministrativo di conferimento all’A. dell’incarico di primario facente funzione, non solo per questo l’A. non doveva essere ritenuto primario facente funzione, con tutte le conseguenze quanto ai poteri di controllo e di indirizzo nei confronti degli operatori sanitari del reparto e, in particolare, degli altri medici. La corte di appello ha potuto affermare che l’A. rivestiva, in quel momento, la carica di primario facente funzione desumendolo dalle dichiarazioni del direttore sanitario, «il quale aveva precisato che l’A. esplicava le funzioni di primario in quanto era l’aiuto più anziano in quel periodo» ed, allora, vale il principio, ricorrente nella giurisprudenza dei giudici amministrativi, secondo il quale «la titolarità della funzione vicaria a favore dell’aiuto ospedaliero più qualificato trova fondamento in via diretta e immediata nella previsione normativa contenuta nell’articolo 7 del d.p.r. 128/69 e non necessita di un atto formale dell’amministrazione, la quale, quindi, non ha alcun obbligo di adozione dell’atto di conferimento della funzione vicaria, salvo l’evidente obbligo di certificare o di attestare, ove richiesta, lo svolgimento della supplenza da parte dell’interessato (Consiglio di Stato, sezione quinta, 185/95). Nel caso di specie la certificazione della pubblica amministrazione è nel senso che non v’è stato il non necessario atto formale di investitura; ma, la testimonianza del direttore sanitario, uno dei vertici della pubblica amministrazione sanitaria, costituisce prova dell’esercizio, da parte dell’A., della funzione vicaria di primario o di primario facente funzione. Il difensore dell’imputato, del resto, nell’atto di appello,
non ha avuto dubbi nel definire l’A. primario facente funzione, affermando che «il
dottor A., nello svolgimento delle sue mansioni di primario facente funzione, ebbe....». Se così stanno le cose, non può non ribadirsi quella giurisprudenza di questa suprema corte, citata dal pretore, che vuole che «il primario facente funzione di una divisione chirurgica di un ospedale ha compiti di indirizzo, di direzione e di verifica dell’attività diagnostica e terapeutica, di modo che a lui spettino le scelte operative congruenti all’evoluzione della condizione nosologica della persona ricoverata» (Cassazione, 2506/95). 2. Il quarto motivo è infondato, essendo certo che la corte di merito ha valutato gli elementi a favore, ritenendoli irrilevanti. Per quel che si è appena detto, non era sicuramente rilevante la certificazione negativa proveniente dall’A.S.L., mentre risulta con chiarezza dalla sentenza che gli episodi emorragici sono stati più di uno, perché, come si legge nella cartella clinica trascritta, nella sentenza, dal pretore, il K., se il 25 maggio ha «vomitato materiale di colorito nerastro gastroematico», dopo quest’episodio gli veniva «posizionato» un sondino naso-gastrico, che avrebbe raccolto, alle ore 6.30 del giorno dopo, 1.000 cc di materiale scuro, anche se meno intenso di quello del giorno precedente, e, alle ore 9.50 dello stesso giorno, 500 cc di materiale scuro e biliare e non a caso il pretore riporta, a pagina 11, dopo avere parlato di tre episodi di vomito gastroematico, un brano della relazione del consulente del Pm nella quale si dice che, «nel caso di specie, i ripetuti episodi emorragici hanno ridotto la massa ematica del paziente». 3. Il quinto motivo è, del pari, infondato. La corte di appello ha motivato il rigetto della richiesta di una perizia richiamando, sostanzialmente, la motivazione, sul punto, della sentenza del pretore, il quale ha disatteso quella richiesta «stanti la chiarezza e l’esaustività della consulenza eseguita su disposizione del Pm». A pagina 12 il pretore è entrato, però, nel dettaglio, osservando che non erano condivisibili le conclusioni delle consulenze di parte, del professor Docimo e del dottor Napolitano, citati anche dalla corte, - secondo le quali era da escludere la responsabilità dei sanitari del nosocomio nolano, essendo le cause del decesso del K. da ricercarsi aliunde, forse in patologie cardiache già esistenti al momento del ricovero – e ciò perché «il consulente del Pm aveva chiarito con precisione che il bigeminismo extrasistolico sopraventricolare, di cui era affetto il K., non aveva avuto alcun nesso di causa con il decesso, ché la suddetta patologia è in pratica un’aritmia cardiaca di non particolare gravità». 4.
Il secondo e il terzo motivo sono fondati. a) Iniziando, per ragioni logiche, dal
terzo motivo, il ricorrente lamenta, nello stesso, la mancata assunzione del teste B. L.,
maresciallo dei carabinieri, che aveva proceduto alla identificazione degli oltre trenta
sanitari che avevano trattato il paziente K. e la corte di appello, nella penultima e
nell’ultima pagina della sentenza, ha rigettato, con motivazione che deve essere
censurata, «la richiesta di audizione dei verbalizzanti che avevano proceduto alla
identificazione dei medici che avevano trattato il paziente e che avevano compilato la
cartella clinica». «Tali richiesta, già rigettate dal primo giudice – così la
corte – si rivelano inutili ai fini della definizione del presente giudizio che ha
per oggetto la verifica della responsabilità dell’A., verifica che è stata
esaurientemente eseguita sulla scorte degli elementi processuali acquisiti». b) Il
ricorrente ha obiettato, nel motivo, che «la verifica richiesta verteva proprio ad
accertare l’esistenza dei presupposti normativi, regolamentari, consuetudinari e
professionali di quella responsabilità ed appare evidente – aveva scritto poco prima
– che, qualora si fosse accertata l’estraneità di quei sanitari al reparto
dell’A., non sarebbe stato più possibile addivenire apoditticamente
all’individuazione di un dovere di controllo in capo allo stesso». c)
L’obiezione è fondata e acquista ulteriore spessore se si tiene presente quanto il
ricorrente ha denunciato nel secondo motivo, nel quale ha lamentato «l’omessa
motivazione in riferimento alle conseguenze connesse all’istituzione di un turno
omofunzionale comprendente i reparti di pronto soccorso chirurgico di chirurgia generale
cui era affidata la cura dei degenti di entrambi i reparti». Ebbene, premesso che
dell’esistenza di questo turno omofunzionale comprendente quei due reparti la corte
di appello dà atto a pagina 5 della sentenza, come ricorda il ricorrente, il problema non
può non porsi nei termini in cui viene posto nel ricorso. Se è vero che v’era
questo turno omofunzionale comprendente i due reparti, uno diretto, in quel momento,
dall’A. e l’altro, quello di chirurgia generale, diretto, come dirigente
sanitario di II livello, dal dottor E., non può escludersi, se non accertandolo, che
abbiano prestato le loro cure al K., lasciandone traccia nella cartella clinica, anche
medici di chirurgia generale o, al limite, soltanto medici di chirurgia generale,
ponendosi, nel primo caso, il problema se quei medici dovessero rispondere all’A. e
all’E. o soltanto ad uno dei due e a quale dei due e, nel secondo caso, il problema
se, per la stessa logica che vuole che debba rispondere soltanto l’A., quei medici
non dovessero rispondere soltanto all’E., con le relative conseguenze. La prova,
dunque, era ed è decisiva in un senso o nell’altro, quanto al soggetto cui fare
riferimento per l’omesso esercizio del dovere di controllo ed indirizzo. 5.
Anche il sesto motivo è fondato. a) Il tema del rapporto di causalità è stato
trattato ampiamente dal pretore – alla cui sentenza la corte di appello ha fatto
rinvio – il quale, citando la giurisprudenza di questa Suprema Corte, ha affermato
che, «se l’imputato avesse fatto ciò che doveva, la vita del K. sarebbe stata
probabilmente salvato o, comunque, le probabilità di sopravvivenza sarebbero aumentata
significativamente» e, due pagine dopo, che, «gli interventi doverosi dell’A.,
sebbene non possa affermarsi che avrebbero salvato la vita del paziente, avrebbero
innegabilmente avuto buone probabilità di raggiungere detto scopo. b) Questa Suprema
Corte, con sentenza del 28 settembre 2000, riproponendosi il tema del rapporto di
causalità nella colpa professionale medica, ha riaffermato la necessità di un
accertamento particolarmente rigoroso della causalità anche nell’ambito delle
fattispecie omissive improprie, sancendo il principio secondo cui il nesso di
condizionamento tra la condotta omissiva dell’agente e l’evento lesivo sussiste
solo qualora risulti che, se fosse stata posta in essere la condotta doverosa omessa,
l’evento concreto sarebbe stato evitato «con una probabilità di alto grado, vicina
alla certezza, sicché non sono sufficienti per ritenere quel nesso una semplice
probabilità o possibilità, più o meno elevata. c) In sede di rinvio, dunque, si
accerterà, alla luce del principio dianzi riportato, se la probabilità di cui hanno
parlato i giudici di merito sia la probabilità di altro grado, vicina alla certezza o,
invece, la semplice probabilità, traendone, in questo caso, le dovute conseguenze. 6. La sentenza impugnata va, pertanto, annullata, nei limiti di cui alla motivazione, con rinvio alla Corte di Appello di Napoli. PQM La Corte di cassazione annulla la sentenza
impugnata e rinvia per nuovo esame alla Corte di appello di Napoli. Omissis |