ASSOCIAZIONE MAGISTRATI DELLA CORTE DEI CONTI
"Conversazioni di contabilità pubblica"
(Roma, 1° giugno 2000)
il controllo di gestione nelle
aziende sanitarie*
del dott. Filippo Basso
Direttore amministrativo
dell’ Istituto zooprofilattico sperimentale dell’ umbria e delle marche
 | il servizio sanitario nazionale come sistema di qualità |
| i principi della legge n. 833/78 |
| LA MISSIONE DELL’AZIENDA SANITARIA |
| PIANIFICAZIONE E PROGRAMMAZIONE |
| il ciclo della programmazione |
| il piano sanitario e GLI ALTRI STRUMENTI DI PROGRAMMAZIONE |
 | obiettivi – livelli di assistenza |
| indirizzi – linee guida |
| strategie per il cambiamento - linee di governo |
| le garanzie del ssn |
| assunzione di responsabilità |
| CONTROLLO DELL’ATTUAZIONE |
| IL MODELLO AZIENDALE DELLA UNITà SANITARIA LOCALE |
| IL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE |
| le previsioni del d. legs. n. 30 DICEMBRE 1992, N. 502 e del d. legs. n. 29/93 |
| LA RAZIONALIZZAZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: Il D. LEGS. 19 GIUGNO 1999, N. 229 |
| IL SIGNIFICATO DEL MODELLO ORGANIZZATIVO AZIENDALE |
| L’ATTUAZIONE DEI LIVELLI DI ASSISTENZA |
| Il finanziamento dei livelli di assistenza |
| IL SISTEMA DI Accreditamento |
| I SOGGETTI EROGATORI |
| IL MERCATO CHIUSO E LA COMPETIZIONE AMMINISTRATA |
| LA QUALITà DELLE PRESTAZIONI |
| GLI INDICATORI DI EFFICIENZA E DI QUALITà |
| IL CONTROLLO DELL’ATTUAZIONE A LIVELLO CENTRALE |
| IL SISTEMA INFORMATIVO OSPEDALIERO |
| LE RILEVAZIONI DELLE ATTiVITà GESTIONALI ED ECONOMICHE |
| CONTROLLO DI REGOLARITà AMMINISTRATIVA E CONTABILE |
| LE FUNZIONI DI CONTROLLO E VALUTAZIONE |
| LE ATTIVITà DI controllo di gestione |
INTRODUZIONE
Il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, ha definito un modello di gestione del Servizio sanitario nazionale sensibilmente innovativo rispetto al precedente.
Da un modello fortemente verticistico-centralizzato, in cui le principali decisioni relative alla ripartizione delle risorse ed alle modalità di utilizzo delle stesse venivano adottate a livello nazionale e regionale, si passa ad un modello nel quale è fortemente enfatizzata l’autonomia aziendale e la connessa responsabilizzazione dei decisori locali rispetto alla allocazione delle risorse ed ai risultati conseguiti.
In tale contesto vanno considerati alcuni aspetti essenziali del nuovo ordinamento del S.S.N.:
a) la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria da erogare, come garanzia di uniformità di trattamento a tutti i cittadini e come precisazione dei diritti dei cittadini stessi;
b) un disegno generale in cui il finanziamento essenzialmente pubblico del sistema comporta la definizione di obiettivi complessivi e di vincoli per i singoli livelli decisori, rappresentati dalle risorse disponibili e dalle attività da erogare;
c) un contesto negoziale a livello di erogazione delle prestazioni, che si estrinseca nella introduzione della distinzione istituzionale tra la funzione di acquisizione delle prestazioni sanitarie - attribuita all’azienda USL - e la funzione di produzione delle prestazioni stesse - attribuita ai presidi della stessa USL ed agli erogatori esterni: aziende ospedaliere ed erogatori privati.
LA MISSIONE DELL’ AZIENDA SANITARIA
Le profonde trasformazioni in atto nell’erogazione dei servizi sanitari corrispondono al passaggio da una concezione di assistenza pubblica illimitata e praticamente senza controlli ad una che persegue una maggiore efficienza ed economia.
Si chiede poi una più diretta partecipazione dei cittadini, anche in termini di costi, e si determina quindi una loro diversa aspettativa; si passa, pertanto, da un sistema fortemente burocratico ad uno competitivo sul piano del servizio.
Tutto questo richiede un cambiamento di cultura e di mentalità, poiché la nuova azienda sanitaria deve proporsi in termini attivi e di competizione nei confronti di quanti è chiamata a servire.
Il primo passo consiste nell’interrogarsi
| su quale sia lo scopo dell’istituzione, |
| a quali principi si debba ispirare il suo essere, |
| a quali fondamentali motivazioni le persone che la costituiscono possano ubbidire e per esse aggregarsi. |
Molte aziende elaborano delle definizioni statuarie, che poi vengono affisse, ripetute, riprodotte, ricordate. Si chiamano
| principi, |
| missione, |
| filosofia dell’impresa |
e costituiscono una dichiarazione di intenti, che è considerata la pietra fondamentale della costruzione sociale.
Le unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere devono definire e rendere pubblica la loro missione. Per missione si intende
| lo scopo, |
| gli obiettivi, |
| i principi ispiratori dell’azienda, |
nonché
| la natura e la concezione del servizio, sia in termini etici, sia in termini pratici. |
La discussione di una carta di questo tipo deve coinvolgere tutto il personale, a tutti i livelli. L’obiettivo da raggiungere è quello del coinvolgimento, del rafforzamento dello spirito di appartenenza e delle motivazioni di tutti i collaboratori, di ogni ordine e grado.
L'impiego nel settore della sanità degli strumenti organizzativi e gestionali propri del modello aziendale incontra taluni limiti legati alle finalità pubbliche del servizio e derivanti dall'assetto del sistema.
Vengono in rilievo, al riguardo, due elementi centrali:
a) la presenza di un sistema regionale della sanità,
b) le differenze che sussistono nella missione delle due tipologie di azienda sanitaria: azienda USL e azienda ospedaliera.
Sotto il primo profilo acquista particolare significato il dato che vuole l'azienda sanitaria immersa in un sistema articolato e complesso il cui indirizzo politico-amministrativo compete istituzionalmente agli organi della Regione.
La dipendenza dell'azienda sanitaria dalla Regione investe esclusivamente l'area dell' indirizzo - cioè della determinazione degli obiettivi e dei vincoli, anche finanziari - nonché del controllo sui risultati complessivi della gestione.
Resta in tal modo del tutto integra la autonomia gestionale, che è carattere peculiare ed essenziale del modello aziendale, ed attiene alla organizzazione delle risorse a disposizione in vista del conseguimento dei risultati.
Sotto il secondo profilo si deve notare come le unità sanitarie locali e gli ospedali, in quanto aziende regionali, concorrono entrambe all'attuazione degli indirizzi e degli obiettivi della politica sanitaria regionale.
Le due tipologie di azienda, peraltro, presentano tra loro una notevole differenza che investe i seguenti aspetti principali:
| i fini istituzionali - la missione; |
| le modalità di realizzazione dei fini stessi; |
| il finanziamento. |
Per quanto riguarda la USL:
a) il fine si identifica con il soddisfacimento dei bisogni di salute della comunità locale, perseguito attraverso la garanzia dell’erogazione dei livelli di assistenza;
b) detto fine è realizzato direttamente mediante la produzione e la erogazione di prestazioni e di servizi, ovvero indirettamente mediante l'acquisto degli stessi da un sistema di soggetti esterni accreditati e remunerati su base tariffaria;
c) il finanziamento deriva dal trasferimento di quote del fondo regionale, nonché dalle entrate per prestazioni rese a pagamento e da altri proventi (gestione del patrimonio, contribuzioni volontarie).
L'azienda ospedaliera, invece:
a) ha come fine quello di rispondere a specifici bisogni di salute, erogando prestazioni e servizi di diagnosi e cura in quantità e qualità coerente con la domanda.
Inoltre, concorre a realizzare in modo integrato la tutela globale della salute, cooperando negli interventi di carattere preventivo;
b) detti fini sono perseguiti producendo e fornendo prestazioni e servizi di qualità elevata a costi minimi;
c) il finanziamento è assicurato dalla Regione in relazione alle funzioni ed ai servizi indivisibili (pagamento a programma) e deriva per il resto dalle entrate per le prestazioni vendute alle aziende USL o ad altri soggetti collettivi (assicurazioni) o direttamente ai privati.
LA PIANIFICAZIONE E LA PROGRAMMAZIONE
Il decreto legislativo n. 502/92, e successive modificazioni e integrazioni, conferma l'impianto generale del modello programmatorio adottato dal legislatore della legge n. 833/78 e completa il processo di delegificazione del Piano sanitario nazionale, già ampiamente avviato con la legge n. 595/85.
Tutte le normative in materia di S.S.N. hanno ribadito l’obbligo per le Regioni e per le aziende sanitarie di adottare la programmazione sanitaria come metodo ordinario di governo della sanità.
Ciò impegna lo Stato, le Regioni e le aziende a dotarsi di piani poliennali in materia sanitaria, attraverso i quali definire gli obiettivi di tutela di salute e di organizzazione dei servizi, ai quali finalizzare l’impiego delle risorse disponibili.
Ne consegue che la programmazione sanitaria non può essere considerata dai soggetti istituzionali delle aziende sanitarie come una qualsiasi tecnica opzionabile e intercambiabile e neppure come uno strumento da utilizzare secondo le circostanze o le convenienze contingenti.
La programmazione costituisce un preciso obbligo per gli organi di governo e di gestione del S.S.N., tanto più che ad essa è legata la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria, che debbono essere assicurati ai cittadini e che costituiscono l’elemento fondante del nuovo sistema riformato.
Infatti, il nuovo modello di programmazione e di finanziamento del S.S.N. vuole ristabilire coerenza tra obiettivi - attività - risorse e procede secondo le seguenti linee generali:
| lo Stato quantifica ex ante l'entità delle risorse da destinare alla sanità; |
| sulla base dell'entità delle risorse disponibili lo stato fissa gli obiettivi generali del sistema espressi come livelli di assistenza da garantire in modo uniforme ai cittadini; |
| i livelli di assistenza sono determinati come obiettivi del sistema assistenziale e sono direttamente correlati al finanziamento, ma non sono specificati come quantità di prestazioni garantite, né come standard di offerta finanziati; |
| le risorse sono trasferite alle Regioni su base capitaria uniforme, a fronte dell'impegno di assicurare nel concreto del territorio i livelli essenziali ed uniformi di assistenza all'intera popolazione. Allo scopo, le Regioni organizzano in piena autonomia l'offerta dei servizi; ad esse compete principalmente la responsabilità di assicurare il sistema delle garanzie di promozione della salute e di prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie e delle disabilità definito nei livelli essenziali di assistenza. E’ questo il principale momento dell'opzione regionalista compiuta dal legislatore; |
| le maggiori spese a livello regionale derivanti dalla erogazione di livelli aggiuntivi di assistenza ovvero da disavanzi di gestione sono ripianate a carico esclusivo delle Regioni, che possono intervenire con misure limitative delle prestazioni e con l'inasprimento di misure impositive locali; |
| ai maggiori poteri riconosciuti alle Regioni corrisponde la fine della deresponsabilizzazione e l'inizio dei problemi di equilibrio risorse/attività; |
| le Regioni affidano alle aziende il compito di assicurare in concreto la copertura dei livelli di assistenza predefiniti; |
| le aziende realizzano tale compito organizzando autonomamente le risorse nel rispetto dell'obbligo del pareggio di bilancio e degli altri vincoli posti dalla Regione; |
| lo Stato e le Regioni valutano i risultati conseguiti nei diversi ambiti locali e verificano il livello effettivo di copertura dei livelli uniformi di assistenza. |
La coerenza complessiva del ciclo di programmazione e del ciclo di finanziamento può essere rappresentata come segue:
| i decreti delegati confermano l'impianto generale del modello programmatorio adottato dal legislatore della legge n. 833/78, in coerenza con il nuovo disegno ripartitorio dei poteri Stato/ Regioni; |
| la pianificazione statale è essenzialmente il momento di definizione degli obiettivi assegnati al S.S.N.; |
| le Regioni concorrono all'elaborazione del Piano sanitario nazionale e alla definizione del fabbisogno di risorse finanziarie da assegnare alla tutela della salute, realizzando una sorta di circolarità nella programmazione degli obiettivi di salute, dell'organizzazione dei servizi e delle risorse da destinare alla tutela della salute in ambito nazionale; |
| il nuovo ciclo programmatorio, rispetto alle nuove competenze regionali, prevede che le Regioni elaborino, singolarmente o attraverso strumenti di autocoordinamento, proposte relative alla predisposizione del Piano sanitario nazionale, con riferimento alle esigenze del livello territoriale e alle funzioni interregionali da assicurare con priorità; |
| analoga funzione partecipativa viene attribuita alle Regioni con riferimento alla determinazione del fabbisogno di risorse finanziarie complessivo del Servizio sanitario nazionale e alla valutazione della sua compatibilità con la programmazione socio- economica nazionale; |
| le Regioni, a tale riguardo, debbono trasmettere, non oltre il sessantesimo giorno precedente l'adozione del Documento di programmazione economico-finanziaria, la Relazione annuale sullo stato di attuazione del Piano sanitario regionale, sui risultati di gestione e sulla spesa prevista per l'anno successivo. Su questa base il Governo predispone il Piano sanitario nazionale, adottato di intesa con la Conferenza unificata Stato-Regioni-Province autonome-Città metropolitane; |
| la pianificazione regionale traduce gli obiettivi del Piano sanitario nazionale in indicazioni organizzative e finanziarie coerenti con le specifiche esigenze del territorio; il Piano sanitario regionale si qualifica come il piano strategico degli interventi relativi al raggiungimento degli obiettivi di salute e al funzionamento dei servizi; |
| alla Regione è attribuita la responsabilità di stabilire i criteri generali per la valutazione dell'attività di gestione delle aziende, definendo gli specifici obiettivi di salute e di funzionalità dei servizi, nell'ambito dei vincoli di bilancio, in base ai quali devono essere periodicamente valutati i direttori generali. |
| le Regioni disciplinano autonomamente le modalità con cui può essere acquisito il parere del ministero della Sanità sullo schema di Piano sanitario regionale; |
| la mancata adozione del Piano sanitario regionale, a distanza di un anno dall'entrata in vigore del Piano sanitario nazionale, comporta l'impossibilità di procedere all'accreditamento di nuove strutture, assieme all'avvio del procedimento per un eventuale intervento sostitutivo da parte del Consiglio dei ministri, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome; |
| la rete del Ministero della Sanità - Agenzia per i servizi sanitari regionali - Regioni costituisce il sistema degli interventi a garanzia delle funzionalità e dell'efficienza del Servizio sanitario nazionale; essa è utilizzata per la rilevazione dei dati significativi, alla loro valutazione e alle eventuali misure per la rimozione di situazioni di patologia nel sistema; |
| la Relazione sullo stato sanitario del paese è il momento di verifica e di valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi fissati. Essa: |
| illustra le condizioni di salute della popolazione presente sul territorio nazionale; |
| descrive le risorse impiegate e le attività svolte dal Servizio sanitario nazionale; |
| espone i risultati conseguiti rispetto agli obiettivi fissati dal Piano sanitario nazionale; |
| riferisce sui risultati conseguiti dalle Regioni in riferimento all’attuazione dei piani sanitari regionali; |
| fornisce indicazioni per l’elaborazione delle politiche sanitarie e la programmazione degli interventi. |
GLI ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’AZIENDA USL
Il punto forte del sistema del nuovo ordinamento sanitario è proprio il fatto di aver qualificato azienda l'ente deputato a gestire la sanità.
La qualificazione di "azienda" stabilita per l'unità sanitaria locale (e per l'ospedale autonomo) segna una importante svolta nella organizzazione del Servizio sanitario nazionale e il totale superamento della formula generica ed ambivalente di "struttura operativa" con la quale il legislatore della legge n. 833/78 ha definito l' ente gestore della sanità.
La scelta del modello organizzativo aziendale non è una novità nell'ordinamento pubblico italiano, giacché al modello aziendale si è fatto ricorso ogni qual volta le pubbliche amministrazioni si sono trovate a dover svolgere non solo attività politiche ed amministrative in senso proprio, ma anche "attività dirette di produzione di beni e servizi".
È proprio nella esaltazione giuridica di un elemento sostanziale quale è quello della
attività stabilmente organizzata per la produzione di beni e servizi che risiede la ratio della figura aziendale.
I principi che presiedono alla configurazione di ogni struttura aziendale pubblica - e che quindi vanno ritrovati nei nuovi soggetti gestionali del servizio sanitario - sono:
L'autonomia. Il principio di autonomia sta ad indicare la capacità degli organi di amministrazione di combinare le risorse a disposizione in funzione dei fini di azienda.
L'autonomia è compatibile con la funzione di indirizzo e controllo da parte dell'organizzazione politico-amministrativa.
Infatti, autonomia non significa operare al di fuori di qualsiasi vincolo. Qualsiasi azienda deve necessariamente operare sulla base di indicazioni legislative, di indicazioni programmatiche, di vincoli di natura anche finanziaria ed economica.
Anche l’azienda unità sanitaria locale ha questi vincoli; quindi l’autonomia della USL significa poter combinare le varie risorse a disposizione per svolgere l’attività propria dell’azienda, per raggiungere le finalità che l’azienda si propone e che consistono nell’assicurare a tutti i cittadini del proprio territorio i livelli uniformi di assistenza.
L'economicità. Il principio di economicità - che non esclude quello di legittimità - sta ad indicare che il funzionamento della struttura deve essere ispirato da razionalità rispetto allo scopo piuttosto che razionalità rispetto alla norma.
La regolamentazione di diritto comune. Il principio sta ad indicare che l'attività deve essere sottoposta più alle regole del diritto comune, che a quelle del diritto amministrativo. Ciò significa che l’organizzazione dell’attività aziendale deve essere orientata a consentire la verifica dei risultati finali dell’azienda, piuttosto che la verifica puntuale dei singoli atti che l’azienda stessa pone in essere.
La responsabilità. Il principio della responsabilità sta ad indicare la necessità che il controllo esterno si eserciti sui risultati e sulla conduzione complessiva della gestione piuttosto che sugli atti, mentre all’interno della struttura deve decollare la funzione del controllo di gestione.
Avendo riferimento a questi principi, l'Unità Sanitaria Locale è stata concepita per rispondere al concetto di autonomia, al concetto di economicità, a concetto di responsabilità nei confronti dei propri interventi.
Così è stato ridotto il numero delle Unità Sanitarie Locali; è stato individuato come organo di gestione un organo monocratico-tecnico; l'amministrazione dell' Unità Sanitaria Locale è stata separata in maniera chiara dalle altre attività, che pure interferiscono con l’amministrazione della Unità Sanitaria Locale, ossia le attività di indirizzo amministrativo e di indirizzo politico.
Alla Regione spetta il compito di tradurre in concreto i presupposti normativi che regolano l’assetto organizzativo delle Aziende sanitarie, che si basa su alcuni principi fondamentali:
| separazione, all’interno dell’Azienda, delle responsabilità di programmazione e controllo -la direzione strategica- da quelle di gestione delle attività sanitarie, decentrate nelle strutture: distretti, presidi ospedalieri, servizi di prevenzione collettiva; |
| generalizzazione della gestione per budget, quale strumento di unificazione del ciclo programmazione - controllo - riprogrammazione; |
| organizzazione in forma dipartimentale del coordinamento tecnico-scientifico delle attività e degli operatori per aree tematiche omogenee; |
| semplificazione dei livelli di responsabilità. |
I LIVELLI DI ASSISTENZA SANITARIA
I livelli essenziali di assistenza comprendono le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni relativi alle aree di offerta già individuate dal Piano Sanitario Nazionale 1998/2000, che riguardano
| l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, |
| l'assistenza distrettuale, |
| l'assistenza ospedaliera. |
Entro queste aree di offerta, sono poste a carico del Servizio sanitario nazionale quelle forme di assistenza, quei servizi e quelle prestazioni sanitarie che presentano, a livello individuale o collettivo, dimostrazione scientifica di efficacia clinica, anche in termini di qualità della vita, in rapporto a specifiche condizioni cliniche o di rischio. Sono invece esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale quelle prestazioni e quei servizi che non rispondono alle necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale, per i quali non esistono prove scientifiche di efficacia in rapporto alle condizioni per cui vengono utilizzate ovvero, a parità di risultati clinici, non garantiscono un uso efficiente delle risorse, quanto a modalità di organizzazione o di erogazione dell'assistenza.
Il Piano suggerisce ancora puntuali interventi da realizzare nel triennio di riferimento, quali:
| il potenziamento delle attività di day-hospital, con il suggerimento di trasferire, in ambito regionale, almeno il 10% dei ricoveri ospedalieri in trattamento a ciclo diurno; |
| lo sviluppo della "ospedalizzazione domiciliare" con la tendenza di trasferire alla ospedalizzazione domiciliare, nel triennio, una quota di ricoveri ospedalieri approssimata al 3%. |
I livelli di assistenza sono determinati come obiettivi del sistema assistenziale, ma non sono specificati come quantità di prestazioni garantite né come standard di offerta finanziati. Essi costituiscono la quota di bisogno che il sistema sanitario intende soddisfare con le risorse messe a disposizione ogni anno dalla legge finanziaria.
L’applicazione dei livelli di assistenza si colloca in un momento in cui le dimensioni della spesa sanitaria italiana sono giudicate sostanzialmente in linea con quelle dei paesi sviluppati. Al di là di situazioni di spreco e/o di diseconomie, sicuramente da superare, il raggiungimento di più elevati livelli di efficacia e di efficienza comporta, quindi, più che una riduzione della spesa complessiva, una sua riallocazione verso prestazioni e situazioni giudicate essenziali per la salute degli individui.
Il processo di definizione dei livelli essenziali di assistenza richiede quindi, in primo luogo, una chiara separazione delle questioni contingenti, legate ai problemi attuali della finanza pubblica e che comportano interventi di carattere straordinario, dalle questioni legate alla precisazione del quadro di riferimento entro il quale deve procedere il riordino del Servizio sanitario.
In tal senso, le riflessioni devono essere articolate su due diversi livelli di analisi; il primo, si propone di verificare se il sistema di cure costruito sui livelli di assistenza sia in grado di garantire la tutela del diritto fondamentale della salute; il secondo, si propone di verificare la compatibilità di tali livelli con le attuali esigenze della finanza pubblica e di verificare gli ambiti all'interno dei quali è possibile prevedere l'erogazione delle prestazioni a parziale carico dei cittadini.
Riguardo al primo aspetto, secondo l'impostazione che tende a privilegiare il rafforzamento del diritto di scelta dei cittadini, i livelli assistenziali sono definiti in termini di uguali opportunità di accesso. Il superamento delle diseguaglianze (tra classi sociali, prima ancora che fra aree geografiche) comporta innanzi tutto livelli uniformi di informazione circa le alternative possibili (i loro costi e i loro effetti). L'obiettivo è, tra l'altro, quello di evitare che un eccesso di attenzione alle disuguaglianze in termini di meri tassi di utilizzo delle prestazioni possa generare, in assenza di incentivi,
| un uso efficiente delle risorse, |
| una spinta al livellamento verso l'alto dei modelli di consumo, |
| una lievitazione della domanda complessiva. |
Riguardo al secondo aspetto, i livelli essenziali di assistenza devono essere definiti previa valutazione dei costi e dei benefici connessi alle diverse prestazioni. La normativa esistente risolve il problema prevedendo la precisazione di livelli uniformi non solo di "prestazioni", ma anche - in qualche modo - di efficienza.
La definizione dei livelli di assistenza si inserisce nel nuovo modello di finanziamento del SSN che tende a correggere le spinte deresponsabilizzanti sviluppatisi nel corso degli anni attraverso i meccanismi di finanziamento retrospettivi. Il ricorso divenuto sistematico alla tecnica del "disavanzo programmatico" quale meccanismo di controllo della spesa sanitaria pubblica - operata attraverso la costante sottostima del fondo sanitario nazionale, con la conseguente periodica contrattazione tra livello regionale e livello nazionale per la predisposizione dei ripiani a posteriori, a piè di lista, dei debiti contratti dalle USL - ha portato non soltanto ad un poco proficuo clima di conflittualità intergovernativa, ma anche ad una tendenziale deresponsabilizzazione, tanto delle Regioni quanto delle USL, riguardo al rispetto dei vincoli di spesa predeterminati e ad un diffuso disinteresse per i livelli di efficienza raggiunti nella allocazione delle risorse a livello locale.
Con il passaggio alla distribuzione del fondo sanitario nazionale per quote capitarie legate ai livelli uniformi di assistenza, si sancisce l'adozione di un criterio di ripartizione non più legato prevalentemente al lato dell'offerta. Non si finanziano più i livelli di offerta esistenti, quanto piuttosto i livelli di domanda, legati alla numerosità della popolazione residente.
Ciò ha lo scopo di incentivare, in ambito regionale, un processo di adeguamento della propria dotazione di offerta di servizi sanitari a quella che è la domanda effettiva da soddisfare, nonché a quelle che sono le risorse rese disponibili per finanziarla. L'obiettivo è quindi di giungere ad una razionalizzazione della attuale distribuzione di strutture sanitarie sul territorio, favorendone un livello di utilizzo più efficiente.
Le Regioni che dovessero mantenere livelli di offerta superiori a quanto previsto come corrispondente ai livelli uniformi di assistenza, e quindi alla quota capitaria di fondo sanitario nazionale distribuita, si vedrebbero costrette a ricorrere alle forme di finanziamento che il riordinamento prevede anche a questo scopo, e quindi a richiedere ai propri cittadini contributi aggiuntivi per far fronte ai costi eccedenti la quota di fondo sanitario nazionale trasferita dall'amministrazione centrale.
IL MODELLO DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
Il modello di erogazione delle prestazioni è definito dall'art. 8 del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni.
Al fine di garantire ai propri assistiti l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza, la USL si avvale dei propri presidi, nonché delle aziende ospedaliere, delle istituzioni sanitarie pubbliche o private e dei professionisti, con i quali intrattiene appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa. Si tratta di una innovazione molto profonda, con effetti potenziali notevoli sul grado di efficienza complessiva del sistema sanitario.
Da un lato, difatti, seguendo altre esperienze di riforma già avviate (e in particolare quella del servizio sanitario britannico), si introduce a livello di USL la distinzione tra
| funzione di erogazione e |
| funzione di acquirente-pagatore delle prestazioni. |
La USL diventa, cioè, soprattutto l'agente di acquisto dei servizi sanitari per i propri assistiti sul mercato delle prestazioni, formato dal complesso dei produttori/erogatori, sia pubblici sia privati, tra i quali al paziente è riconosciuta libertà di scelta. Ciò dovrebbe condurre alla tendenza ad assumere, da parte della USL, scelte allocative maggiormente improntate a criteri di efficienza e di efficacia di quanto non si sia fatto in passato.
D’altro canto, la riforma introduce, di fatto, un sistema di concorrenza tra erogatori di prestazioni sanitarie, sia pubblici sia privati, abolendo l'istituto del convenzionamento e autorizzando la totale libertà di scelta per il cittadino di ricorrere a qualsiasi erogatore presente sul mercato, purché in possesso dei requisiti necessari per poter intrattenere rapporti con il SSN.
La sopravvivenza finanziaria dei singoli erogatori viene così a dipendere dalla capacità, da un lato, di attrarre pazienti e, dall'altro, di contenere i propri costi di produzione entro i limiti corrispondenti a quanto verrà loro corrisposto dal SSN a fronte delle prestazioni rese, ossia entro i limiti delle tariffe predeterminate a livello regionale.
Gli incentivi innescati da questo modello, a livello di erogatore, sono quindi quelli tipici di un sistema di concorrenza basata sulla qualità, nel quale il prezzo è fissato esternamente, uguale per tutti:
| massimizzare il livello qualitativo delle proprie prestazioni, |
| minimizzare i propri costi, |
| ossia massimizzare il proprio livello di efficienza produttiva. |
IL SISTEMA DI ACCREDITAMENTO
Il concetto di aziendalizzazione si rapporta con immediatezza con il concetto di accreditamento delle istituzioni. Avendo dato all'Unità Sanitaria Locale il compito di assicurare l'erogazione dei livelli di assistenza nei confronti di tutti i cittadini, il legislatore ha tenuto distinto questo momento dall'altro, anch’esso essenziale nella sanità, che attiene proprio alla produzione e, quindi, alla erogazione diretta delle prestazIoni sanitarie.
Se obbligo dell’Unità Sanitaria Locale consiste nel garantire a tutti i cittadini livelli essenziali di assistenza, chi produce le varie prestazioni inserite nei livelli assistenziali può non essere la medesima unità sanitaria locale. Diversi sono gli organismi, pubblici e privati, che producono le varie prestazioni e che direttamente le erogano a favore del cittadino. L'Unità Sanitaria Locale paga, acquista, come sopra detto, le prestazioni da parte di questi erogatori di prestazioni, di servizi.
Questa distinzione ha consentito al legislatore di porre in essere un altro principio: quello dell'accreditamento. Se il Servizio Sanitario Nazionale, attraverso gli enti di gestione, deve assicurare che i cittadini ricevano le prestazioni individuate nei livelli di assistenza, deve poter verificare, anche in anticipo, che chi eroga le prestazioni abbia i requisiti per farlo. Il decreto delegato parla di strutture accreditate, abilitate, cioè, ad erogare prestazioni per conto e a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
L'accreditamento è ancora più necessario se si tiene conto di un altro principio forte introdotto dalla riforma: il principio che vuole che sia il cittadino a scegliere qual è la struttura alla quale rivolgersi in determinate circostanze. A fronte di questo principio forte, che si collega con il principio del cittadino al centro del sistema sanitario, il legislatore ha dovuto necessariamente individuare l'accreditamento come lo strumento che deve dare la garanzia al Servizio Sanitario Nazionale affinché il cittadino possa rivolgersi a strutture delle quali il Servizio Sanitario Nazionale conosce il modo di funzionamento: le strutture accreditate.
Vediamo ora in cosa si sostanzia il modello di accreditamento che ha sostituito il regime del convenzionamento, come esso concretamente opera, come è regolamentato l’accesso al Servizio sanitario nazionale da parte dei soggetti fornitori di prestazioni sanitarie, siano essi pubblici o privati. Tale regolamentazione si articola su tre momenti distinti, orientati al perseguimento di obiettivi distinti e, quindi, si devono basare su criteri e procedure distinte:
| autorizzazione alla realizzazione e al funzionamento delle strutture sanitarie, |
| accreditamento istituzionale, |
| accordi contrattuali. |
Il primo momento è costituito dalla autorizzazione, che rappresenta il presupposto necessario per poter erogare prestazioni sanitarie da parte di ogni soggetto erogatore. Il riconoscimento dell’autorizzazione è acquisita dai Comuni ed è basata sulla valutazione da parte della Regione di appartenenza dei singoli soggetti della compatibilità della nuova struttura rispetto al fabbisogno complessivo di assistenza e alla funzionalità della sua collocazione territoriale.
L'autorizzazione all'esercizio delle attività sanitarie rappresenta il presupposto necessario per poter erogare servizi e prestazioni ed è rilasciata alle strutture in possesso dei requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi necessari per garantire la sicurezza e l'efficacia dell'assistenza prestata. Questi requisiti sono definiti dalle Regioni, in attuazione dei principi e dei criteri definiti da un atto di indirizzo e coordinamento d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, anche al fine di garantire la loro uniformità a livello nazionale. Il decreto legislativo individua in particolare due nuove strutture operative da sottoporre ad autorizzazione, gli studi medici e dentistici e le strutture erogatrici di servizi diagnostici.
L'autorizzazione all'esercizio delle attività sanitarie non comporta il riconoscimento a far parte dei soggetti erogatori di prestazioni per conto del Servizio sanitario nazionale. In linea di principio, è possibile che strutture autorizzate ad esercitare non vengano ammesse ad erogare prestazioni per conto e a carico del SSN.
Infatti, il diritto ad accedere alle prestazioni erogabili dal SSN è riconosciuto nel secondo momento, ossia mediante l’accreditamento da parte del SSN stesso. L’accreditamento deve essere esplicitamente richiesto alla propria Regione di appartenenza da tutte le singole strutture e i singoli soggetti, sia pubblici sia privati, già autorizzati all’esercizio delle attività sanitarie, che intendano erogare prestazioni di assistenza sanitaria per conto e a carico del SSN.
L'accreditamento istituzionale è concesso da parte della Regione in base alla verifica di due ulteriori elementi, oltre a quelli necessari per l'autorizzazione:
1) il possesso di requisiti ulteriori di qualificazione della struttura che consentano di garantire elevati livelli di qualità dell'assistenza prestata, valutabili sia attraverso le caratteristiche organizzative e le dotazioni tecnologiche e di personale sia attraverso l'attività effettivamente svolta e i risultati raggiunti;
2) la funzionalità della struttura rispetto alla programmazione regionale, in termini di fabbisogno complessivo e di integrabilità nella rete dei servizi regionali.
I principi e i criteri direttivi, in base ai quali le Regioni definiscono i requisiti ulteriori e riconoscono alle strutture autorizzate che ne facciano richiesta il titolo di strutture accreditate, sono determinati da un Atto di indirizzo e coordinamento adottato d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, in base al principio della parità fra strutture pubbliche e strutture private.
Si ritiene che principi e criteri direttivi si riferiscano:
| al volume ed alla tipologia di offerta di assistenza sanitaria da garantire sul proprio territorio in funzione della domanda da soddisfare, |
| al rispetto della dotazione standard di posti letto, nonché della relativa composizione interna, per quanto attiene le strutture eroganti prestazioni di assistenza ospedaliera; |
| al complesso delle tipologie di prestazioni erogabili da parte di ciascun erogatore e le relative quantità, onde garantire accettabili livelli di efficienza e di qualità; sulla base del grado di complessità organizzativa e funzionale, così determinato, sarà prodotta a livello regionale una classificazione dei singoli soggetti erogatori, pubblici e privati, in funzione della tipologia di prestazioni e dei corrispondenti volumi; |
| all’accettazione, da parte dei singoli erogatori, dei livelli tariffari determinati dalla Regione relativamente alle prestazioni erogabili da ciascuno, anche in funzione della articolazione delle tariffe per classe di appartenenza e per volumi di prestazioni eventualmente specificata dalla Regione; |
| all’esistenza di un sistema di controllo interno ai singoli erogatori della qualità dell’assistenza prestata, ordinario ed efficace, che preveda la diffusione periodica dei risultati conseguiti e l’individuazione di uno specifico responsabile; |
| all’assolvimento sistematico ed esaustivo del debito informativo previsto dalla normativa vigente, ivi compresi la contabilità analitica per centri di costo, la scheda di dimissione ospedaliera, gli indicatori previsti dagli articoli 10 e 14 del decreto legislativo n. 502/92; |
| all’accettazione, da parte dei singoli erogatori, di ulteriori condizioni minime relative alla regolamentazione degli scambi (quali, ad esempio, l’accessibilità alla documentazione clinica ed amministrativa da parte del S.S.N., ai fini dello svolgimento di attività di controllo; la garanzia del rispetto di tempi massimi per l’erogazione delle prestazioni; l’attivazione ed il rispetto della carta dei diritti degli utenti). |
La stipula dei contratti tra azienda USL-acquirente e singolo erogatore accreditato, costituisce il terzo momento del processo di regolamentazione dell’accesso al SSN. Il carattere di struttura accreditata non costituisce titolo per erogare prestazioni a carico del Servizio sanitario nazionale, sebbene ne costituisca una condizione necessaria.
Fra tutti i soggetti accreditati, le Regioni e le aziende unità sanitarie locali possono scegliere, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi dei servizi offerti, le strutture pubbliche, private non lucrative e private commerciali, con cui stipulare gli accordi contrattuali che danno titolo a erogare prestazioni e servizi a carico del Servizio sanitario nazionale.
Gli accordi contrattuali stabiliti tra Regione, azienda unità sanitaria locale e strutture accreditate rappresentano il momento conclusivo dei processo di individuazione dei soggetti erogatori dei servizi garantiti per conto e a carico del Servizio sanitario nazionale. Tali accordi dovranno definire il programma dì attività di ciascuna struttura, al fine di produrre e distribuire i servizi e le prestazioni necessarie e appropriate per raggiungere gli obiettivi previsti dalla programmazione nazionale e regionale, nonché il finanziamento complessivo preventivato, calcolato a partire sia dalle tariffe associate a ciascuna prestazione sia dal finanziamento di specifici programmi di attività, puntualmente indicati dal decreto.
Nel loro ambito deve essere negozialmente specificato l’insieme dei termini degli scambi:
| volumi e tipologie di prestazioni scambiate; |
| livelli qualitativi; |
| livelli tariffari; |
| modalità di pagamento; |
| controlli; |
| sanzioni. |
Gli accordi contrattuali hanno, pertanto, la funzione di selezionare i produttori accreditati, di definire volumi e tipologia delle prestazioni necessarie, di determinare in modi prospettico la loro remunerazione complessiva nonché di specificare le caratteristiche dei servizi resi e dei controlli cui la struttura accetta di sottoporsi rispetto all'appropriatezza e alla qualità delle prestazioni.
LA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI
La trasformazione in sanità sopra illustrata non poteva non tener conto del miglioramento della qualità dell'assistenza. L’obiettivo trova spunto dal fatto che c' era, e forse c'è ancora, un'insoddisfazione generalizzata nei confronti del Sistema sanitario.
Quindi, il legislatore si è posto il problema, ha cercato di introdurre delle modifiche nella organizzazione del Servizio, ha cercato di trasformare la organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale per raggiungere la soddisfazione del cittadino, cioè per migliorare la qualità dell'assistenza, per facilitare l’accesso dei cittadini ai servizi e alle strutture sanitarie.
Per il raggiungimento di questi obiettivi, nel Piano Sanitario Nazionale:
| si dichiara la necessità di una migliore attenzione per i soggetti che hanno bisogno di maggiore tutela; |
| si accentua l’attenzione alla qualità delle cure; |
| si prevede un sistema di integrazione socio-sanitaria; |
| si prevedono azioni tendenti alla semplificazione delle procedure di accesso ed al miglioramento dei tempi di risposta delle strutture sanitarie; |
| in una parola, si enfatizza la centralità del cittadino, prevedendo la definizione dei principi da tenere presenti per garantire i diritti dei cittadini, soprattutto attraverso la partecipazione degli stessi alla verifica della organizzazione dei servizi. |
La modifica da porre in atto riguarda soprattutto i modelli di comportamento di coloro che sono preposti ai processi decisionali e, soprattutto, la nascita di una nuova cultura che ponga gli interessi del cittadino al di sopra di ogni altra variabile; una cultura che espliciti nei fatti questi valori:
| che amministrare la salute significa porsi al servizio dei cittadini; |
| che non è il cittadino a dipendere dalle strutture sanitarie, ma queste che dipendono da lui, essendo la salute dei cittadini la ragione d’essere del sistema sanitario; |
| che i suoi problemi sono lo scopo dell’attività delle forze sanitarie; |
| che nessuno fa "favori" nell’ascoltarlo, nell’orientarlo, nel consentirgli l’accesso ai servizi, nel curarlo con elevato grado di professionalità e chiunque operi in tal modo con impegno e interesse, svolge "un servizio dovuto"; |
| che quando un cittadino si reca presso le strutture del sistema sanitario, egli, chiunque esso sia, va considerato un "ospite di riguardo" su cui tutte le forze (sanitarie e tecnico-amministrative) si concentrano per risolvere al meglio i suoi problemi, con cortesia e sollecitudine, tenendo conto delle sue emozioni, delle sue paure, dei suoi sentimenti. |
Quanto ora affermato trova puntuale riferimento nel decreto legislativo, che segue le seguenti linee di indirizzo:
| la valutazione della qualità deve divenire una componente costante e quindi ordinaria delle modalità di gestione del S.S.N.; |
| la necessità di garantire ai cittadini un adeguato livello qualitativo dell’assistenza sanitaria prestata impone che il perseguimento di tale obiettivo non sia affidato esclusivamente al libero convincimento degli operatori, ma che sia verificato attraverso idonee modalità di controllo esterno; |
| deve essere definito un sistema di indicatori per controllare sistematicamente il livello qualitativo dei servizi sia allo scopo di evidenziare le aree critiche sulle quali concentrare le iniziative di promozione della qualità, sia quale strumento di verifica delle iniziative adottate a tale fine. |
IL CONTROLLO DELL’ ATTUAZIONE A LIVELLO CENTRALE
Oltre agli strumenti su esposti, il legislatore ha dotato il livello di governo nazionale di uno particolare strumento di conoscenza delle realtà locali.
Con legge n. 37/89, articolo 4, comma 2, il Ministro della Sanità è stato autorizzato ad avvalersi di personale comandato, fino ad un massimo di duecentocinquanta unità da reperire prioritariamente tra i dipendenti delle Unità sanitarie locali, per l' effettuazione di indagini finalizzate alla vigilanza sulla gestione delle Unità sanitarie locali e sull' attuazione del Piano sanitario nazionale.
Detta legge n. 37/89 è stata anche oggetto di un giudizio di legittimità da parte della Corte Costituzionale che, con sentenza 19-27 luglio 1989, n. 452, ha ritenuto che "si è in presenza di un potere ispettivo, legato ad una più ampia funzione di vigilanza che lo Stato può giustificatamente esercitare…." e che, pertanto, la disposizione non è costituzionalmente illegittima in quanto consente "all'amministrazione sanitaria dello Stato di procedere ad ispezioni onde intervenire tempestivamente, nei limiti degli interessi attribuiti alla sua cura, al fine di prevenire o porre riparo a situazioni di consumo abnorme".
Ai fini di cui sopra è stato costituito il Nucleo SAR - nucleo di supporto all’analisi delle disfunzioni e revisione organizzativa – che rappresenta un ampliamento ed una specificazione di quanto già previsto dall’ articolo 2, comma 6, della legge n. 733/84, che così recita: "per le esigenze della programmazione sanitaria nazionale il Ministro della sanità può disporre l’accesso agli uffici delle Unità sanitarie locali, ai dipendenti presidi e servizi nonché alla relativa documentazione".
In sede di impostazione dell' attività, è stata individuata la "funzione-obiettivo" del Nucleo, intesa come verifica dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi fissati dalla programmazione, escludendo l'identificazione del ruolo del Nucleo con la tradizionale funzione ispettiva.
Detta funzione si connota in modo del tutto peculiare avendo come oggetto qualificante della verifica la "gestione" dell’azienda sanitaria e "l'attuazione del Piano sanitario nazionale", non la "legittimità" ed il "merito" dei singoli atti, come tradizionalmente avveniva per la funzione di controllo nell'ambito degli enti pubblici e nell' amministrazione dello Stato.
L’attività svolta dal Nucleo, evidenziata in periodici rapporti, si sostanzia nello svolgimento dell’attività di vigilanza e verifica sull’attuazione dei provvedimenti nazionali relativi ai progetti del Piano sanitario nazionale.
IL CONTROLLO DI COERENZA A LIVELLO LOCALE
I significativi cambiamenti introdotti dal processo di riordinamento e di razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale hanno comportato la necessità di riconsiderare il ruolo e il disegno del sistema informativo sanitario (S.I.S.), che del S.S.N. stesso rappresenta ad un tempo la rete di comunicazione e lo strumento per la valutazione e controllo, quale momento centrale nel processo di governo e gestione del sistema sanitario.
Il cambiamento perseguito richiede la disponibilità di informazioni finalizzate a consentire il monitoraggio degli effetti prodotti sulle condizioni di salute della popolazione e nelle modalità di esercizio del S.S.N..
La rilevanza soggettiva e sociale del bene salute e la rilevanza economica dei costi del sistema sanitario rendono imperativo il processo di valutazione delle modalità di impiego delle risorse in campo sanitario e del rapporto tra spese sostenute e benefici prodotti. Il processo di valutazione rappresenta, quindi, un momento essenziale e centrale del nuovo S.S.N.. Il sistema informativo sanitario deve essere in grado di supportare i processi valutativi a tutti i livelli istituzionali e decisionali del SSN
Il sistema informativo sanitario deve fornire le informazioni necessarie per valutare adeguatamente gli effetti delle modificazioni intervenute nelle modalità di finanziamento, organizzazione ed erogazione dell’assistenza sanitaria, nonché dell’impatto di altri fenomeni sociali ed economici sulla appropriatezza, sulla qualità, sui costi e sugli esiti dell’assistenza.
Per realizzare tali obiettivi il sistema informativo sanitario deve rispondere ai seguenti requisiti:
| orientamento: il sistema informativo non deve essere genericamente descrittivo, ma deve essere orientato a monitorare specifiche dimensioni chiave del sistema, ovvero l’accessibilità, i costi, l’appropriatezza e gli esiti dell’assistenza; |
| integrazione: devono essere superate le duplicazioni informative; deve essere previsto il coinvolgimento di diverse entità organizzative; deve essere garantita la coerenza e la congruità delle informazioni provenienti da differenti fonti informative; |
| flessibilità: il sistema informativo deve essere rapidamente adattabile alle modificazioni organizzative e gestionali del sistema sanitario; deve essere in grado di rispondere a specifici bisogni informativi anche attraverso indagini "ad hoc". |
Il cambiamento del sistema informativo riguarda sia gli strumenti ed i contenuti informativi, sia le modalità di utilizzo e di diffusione delle informazioni.
I tre cardini essenziali del S.I.S., sono
| il sistema informativo ospedaliero (S.I.O.), e in particolare la scheda di dimissione ospedaliera; |
| i flussi relativi alle attività gestionali ed economiche; |
| il sistema di indicatori di efficienza e di qualità. |
Questi strumenti informativi non sono sovrapposti, ma integrati, sia allo scopo di evitare duplicazioni informative, sia al fine di creare una rete informativa che descriva e valuti la realtà da differenti proiezioni.
il sistema informativo ospedaliero
I caratteri generali - orientamento, integrazione e flessibilità - validi per il sistema informativo nel suo complesso, assumono particolare rilevanza ed urgenza per il sistema informativo ospedaliero, sia per la rilevanza organizzativa e finanziaria che la rete ospedaliera assume nel complessivo equilibrio del S.S.N., sia per l’evoluzione in corso delle modalità organizzative di erogazione dell’assistenza ospedaliera.
A livello dell’ospedale, infatti, l’introduzione del nuovo sistema di remunerazione fondato sul prodotto ha comportato una radicale mutazione del tipo di informazioni necessarie per la gestione dell’ospedale stesso e per la valutazione della rete ospedaliera nel suo complesso.
La remunerazione delle attività ospedaliere in funzione dei fattori produttivi impiegati richiedeva la disponibilità di informazioni aggregate in funzione della tipologia dei fattori produttivi stessi: personale, beni e servizi, fattori strutturali.
La remunerazione in funzione del prodotto richiede, al contrario, l’aggregazione delle informazioni in funzione della unità di misura del prodotto ospedaliero prevista dal sistema tariffario: il singolo episodio di ricovero, classificato in funzione delle principali variabili anagrafiche e cliniche.
A questa unità di misura tutte le informazioni amministrative e finanziarie devono esser riferite allo scopo di consentire un efficace controllo interno, attraverso cui valutare sistematicamente
| il rapporto fra ricavi attesi e costi sostenuti, |
| l’appropriatezza dell’impiego delle risorse, |
| gli esiti dell’assistenza erogata. |
Al processo di riorganizzazione interna agli istituti di cura dei sistemi informativi ospedalieri, corrisponde, naturalmente, l’esigenza di ridefinire il sistema di diffusione delle informazioni all’esterno dell’ospedale, sia per supportare le transazioni finanziarie che caratterizzano il nuovo contesto negoziale, sia per consentire le attività di verifica e controllo da parte del livello regionale e centrale.
La scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.) costituisce, all’interno dell’ ospedale, il perno per la costruzione di un sistema integrato tra le informazioni anagrafico-gestionali e quelle cliniche e, all’esterno dell’ospedale, il tramite per le transazioni finanziarie e per le attività di controllo, nell’ambito del contesto negoziale che caratterizza questa nuova fase del S.S.N..
La Rilevazione delle attività gestionali ed economiche
Alle informazioni rese disponibili dalla scheda di dimissione, essenzialmente orientate a descrivere e valutare l’attività erogata dagli istituti di cura, si associano le informazioni già rilevate attraverso i flussi informativi disciplinati dai decreti ministeriali 19 marzo 1988 e 30 gennaio 1989.
In particolare, si tratta di flussi informativi finalizzati a rilevare le attività gestionali ed economiche delle unità sanitarie locali, allo scopo di supportare
| il controllo di gestione a livello regionale e nazionale, |
| la programmazione sanitaria, |
| il governo della spesa sanitaria, |
| la stesura della relazione annuale sullo stato sanitario del Paese. |
I flussi informativi specificamente orientati alla rilevazione delle attività gestionali ed economiche delle aziende sanitarie rilevano i seguenti aggregati informativi:
| dati strutturali: posti letto; grandi apparecchiature di diagnosi e cura; |
| personale suddiviso per figure professionali; |
| attività: numero di dimessi suddiviso per Regione di residenza e per disciplina; |
| dati strutturali, unità di personale, attività e prestazioni erogate dalle altre articolazioni organizzative dell’azienda; |
| dati sulla spesa sostenuta in relazione all’attività svolta. |
Gli indicatori di efficienza e di qualità
La realizzazione compiuta e corretta delle nuove regole organizzative e finanziarie introdotte dal decreto legislativo n. 502/92 richiede che si determinino alcuni presupposti:
| i comportamenti delle aziende USL, nel negoziare con gli erogatori di prestazioni sanitarie, tipologie e volumi delle prestazioni, nonché i relativi prezzi e livelli di qualità, devono essere improntati a criteri di razionalità e coerenza; il controllo del comportamento degli erogatori deve essere efficace, ma equilibrato e non sopprimere le opportunità positive insite nei meccanismi competitivi; |
| i comportamenti degli erogatori devono essere ispirati alla competenza e non all’opportunismo, ovvero devono privilegiare la dimensione strategica - innovazione e sviluppo; miglioramento della qualità e della appropriatezza nei trattamenti; incremento della efficienza tecnico-organizzativa - in luogo degli espedienti tattici, quali la manipolazione delle informazioni e della gestione dei ricoveri; |
| devono essere disponibili e circolare sistematicamente informazioni relative alla accessibilità ai servizi, alla qualità ed ai costi delle prestazioni; questo patrimonio informativo rappresenta, infatti, lo strumento di supporto essenziale per i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali: |
| la programmazione nazionale e regionale, al fine di definire i livelli essenziali di assistenza in coerenza con le disponibilità finanziarie, nonché di verificare le condizioni di accessibilità effettiva, in condizioni di uniformità ai servizi, ha bisogno di conoscere i volumi delle prestazioni erogate ed i relativi prezzi; |
| i soggetti responsabili delle negoziazioni hanno bisogno di conoscere i volumi, le tipologie, i costi e i prezzi delle prestazioni scambiate, nonché i corrispondenti livelli di qualità; |
| l’esercizio delle attività di autovalutazione e controllo interno alle aziende sanitarie richiede la disponibilità di un insieme standardizzato di informazioni relative ad alcuni fenomeni critici, rispetto ai quali ciascuna azienda possa valutare comparativamente la propria performance, onde definire specifiche strategie di miglioramento. |
Gli indicatori ex art. 10
L’articolo 10 del decreto legislativo n. 502/92 ha previsto la definizione di un insieme di indicatori di efficienza e di efficacia finalizzato a dare risposta alle necessità informative su indicate. Il decreto ministeriale 24 luglio 1995 ha definito i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel S.S.N..
Il ruolo che il sistema degli indicatori deve svolgere è desumibile da diverse formulazioni contenute nel D. Lgs. n. 502/92:
| l’art. 10, al comma 3, ne prevede l’utilizzo al fine di verificare i risultati conseguiti in sede di Relazione sullo stato sanitario del Paese; |
| l’art. 1, al comma 10, prevede l’utilizzo degli indicatori allo scopo di verificare i livelli di assistenza effettivamente assicurati in rapporto a quelli previsti; |
| l’art. 3, comma 6, prevede la competenza del Direttore Generale "verificare, mediante valutazione comparativa dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate, nonché l’imparzialità ed il buon andamento della azione amministrativa". |
Conseguentemente, il sistema degli indicatori deve consentire la realizzazione delle seguenti funzioni:
| la verifica dei risultati conseguiti, sia per la valutazione complessiva dell’efficacia del S.S.N., sia per la verifica della qualità dell’assistenza prestata dai diversi erogatori; |
| il monitoraggio, ai diversi livelli di governo del SSN, dei livelli uniformi di assistenza effettivamente erogati e la verifica della congruità delle attività erogate rispetto alla domanda espressa; |
| il controllo interno alle aziende sanitarie, ovvero la verifica della congruità tra risorse impIegate, attività erogate e risultati conseguiti. |
L’architettura del sistema di indicatori è articolata sulla base della classificazione adottata per definire i livelli di assistenza. All’interno, poi, di ciascun livello di assistenza gli indicatori sono classificati sulla base delle principali classi di fenomeni:
| domanda e accessibilità, |
| risorse, |
| attività, |
| risultati. |
Gli indicatori di domanda e di accessibilità sono orientati a descrivere:
| la disponibilità del servizio, in termini di strutture e/o delle entità delle liste di attesa; |
| la numerosità degli utenti reali o potenziali; |
| la dimensione della domanda espressa dalla popolazione. |
Gli indicatori di risorse sono orientati a descrivere sia le risorse finanziarie che le risorse umane impiegate.
Gli indicatori di attività descrivono i servizi e le prestazioni erogati in rapporto al personale impiegato.
Gli indicatori di risultato sono finalizzati a descrivere i risultati complessivi conseguiti e la qualità dell’assistenza erogata dalle singole strutture.
Il sistema di indicatori di efficienza e di qualità è costituito da 215 indicatori così classificati:
| 40 indicatori di domanda e accessibilità, |
| 78 indicatori di risorse, |
| 45 indicatori di attività, |
| 52 indicatori di risultato. |
GLI INDICATORI EX ART. 14
Detti indicatori costituiscono lo strumento ordinario per la verifica della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie con riferimento alla personalizzazione e umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere e alle attività di prevenzione delle malattie.
Il sistema è costituito da 79 indicatori così classificati:
| 23 indicatori di personalizzazione e umanizzazione |
| 12 indicatori di diritto all’informazione |
| 35 indicatori per le prestazioni alberghiere |
| 9 indicatori per gli aspetti della prevenzione. |
LA VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ DI GESTIONE IN SANITA’
L’Azienda ha l'esigenza di essere dotata dello strumento che consenta la valutazione e la verifica dei risultati raggiunti in correlazione agli obiettivi programmati e secondo logiche di economicità dell'azione amministrativa (di gestione).
l'evoluzione giuridica
Il così detto controllo di efficienza, o di gestione, o manageriale trova fondamento nell'art. 97 della Costituzione, ove è sancito l'obbligo di procedere all’organizzazione dei pubblici uffici "secondo disposizioni di legge in modo che siano assicurati il buon andamento e l'imparzialità dell' amministrazione"; ovvero sulla base
| della efficienza, |
| della efficacia, |
| della produttività, |
| della economicità, |
| della tempestività, |
| della sostanziale adeguatezza dell'attività dell'Amministrazione al perseguimento del pubblico interesse. |
In conseguenza della concreta attuazione dell'art. 97 della Costituzione sono ormai molteplici le fonti normative che disciplinano l'inserimento del controllo di gestione accanto al controllo di legittimità e di merito come riscontro della congruenza complessiva al principio di economicità e, all'interno di tale principio, al riscontro della sussistenza di un corretto rapporto fra costi e benefici e del raggiungimento di risultati intermedi e finali conformi alla programmazione assunta.
Il controllo di gestione, per quanto in particolare riguarda il Servizio sanitario nazionale, trova specifici e certi riferimenti legislativi che ne esplicitano il carattere necessario e vincolante nelle leggi n. 833/78, n. 142/90, n. 241/90, n. 412/91, n. 421/92, nel D. Leg.vo n. 29/93 e nel D. Leg.vo n. 502/92, come modificato dal D. Leg.vo n. 517/93 e dal D. Leg.vo n. 229/99, nonché nel Piano sanitario nazionale 1994-‘96 e nel Piano sanitario nazionale 1998-2000. Altri riferimenti normativi si rinvengono nei Contratti Collettivi nazionali di lavoro della dirigenza e del comparto, nella legge n. 20/94, nei dd.PP.RR. n. 338/94, n. 367/94, nelle leggi n. 273/95, n. 59/97, n. 94/97, nei Decreti leg.vi n. 279/97, n. 396/97, n. 80/98, n. 387/98 e, da ultimo, nel n. 286 del 30 luglio 1999, che ha riordinato e potenziato quanto già previsto in materia del citato D. Leg.vo. n. 29/93.
Esiste una naturale interconnessione del controllo di gestione con le esigenze di una conduzione manageriale dei servizi sanitari come esito della aziendalizzazione del sistema sanitario
| in un regime di risorse limitate, che esige il monitoraggio della spesa ai fini della razionalizzazione e del contenimento della stessa; |
| nell'ambito delle strategie di competitività e di concorrenza introdotte dai nuovi criteri di finanziamento del Servizio sanitario pubblico, che impongono un monitoraggio dei costi di produzione. |
Si è altresì nel tempo affermato, come già in precedenza detto, il controllo di qualità sul piano dei valori etici, deontologici, professionali, istituzionali ed organizzativi direttamente riferiti alla soddisfazione delle attese e dei bisogni dei cittadini utenti.
L'art. 20 del Decreto Leg.vo n. 29/93, al comma 2 e seguenti, prevedeva espressamente che "nelle amministrazioni pubbliche, ove già non esistano, sono istituiti servizi di controllo interno, o nuclei di valutazione, con il compito di verificare, mediante valutazioni comparative dei costi e dei rendimenti, la realizzazione degli obiettivi, la corretta ed economica gestione delle risorse pubbliche, l'imparzialità ed il buon andamento dell'azione amministrativa". Prevedeva, ancora, lo stesso articolo al comma 7, di rendere obbligatoria l'istituzione dei Servizi di controllo interno o dei Nuclei di valutazione mediante regolamenti da adottarsi da parte delle singole amministrazioni.
Dal 1993 ad oggi la valutazione del personale dirigenziale ha trovato realizzazione con l’istituzione dei Nuclei di valutazione o Servizi di controllo interno. Dall’entrata in vigore del decreto legislativo n. 286/99 l’articolo 20 è abrogato e inizia una fase di maggiore chiarezza dei rapporti tra i diversi sistemi di controllo interno.
Il D.Leg.vo n. 286/99 prevede, infatti, che anche nell’azienda sanitaria sia costituito, un idoneo sistema di controllo interno articolato in quattro diverse tipologie:
| Controllo di regolarità amministrativa e contabile, |
| Controllo di gestione, |
| Valutazione della dirigenza, |
| Valutazione e controllo strategico. |
Le indicazioni per la progettazione e la costruzione del sistema, nel confermare le previsioni del D. Leg.vo n. 29/93, sviluppano e amplificano le attività già previste, andando a chiarire e a distinguere i diversi ambiti di competenza.
È questo uno degli aspetti più qualificanti della nuova normativa: aver nettamente distinto le funzioni tese a garantire
| la legittimità, la regolarità, la correttezza dell’azione amministrativa; |
| la verifica dell’efficacia, dell’efficienza e dell’economicità dell’azione amministrativa; |
| la valutazione del personale e della attività di gestione. |
Va annotato che le indicazioni date sono vincolanti per le amministrazioni statali, mentre possono essere derogate dalle altre amministrazioni pubbliche, comprese quelle del comparto sanitario, fermo restando l’obbligo di prevedere nelle regolamentazioni interne la separazione tra la funzione di indirizzo politico amministrativo, affidata al direttore generale dell’azienda sanitaria, e quella di attuazione e gestione dell’attività amministrativa.
le funzioni di controllo e valutazione
Dall’impianto del decreto discende una maggiore consapevolezza della valutazione come strumento di gestione delle risorse umane, essendo stato previsto, nel rispetto dell’autonomia amministrativa e organizzativa, l’esplicito divieto di affidare verifiche di regolarità amministrativa e contabile, proprie degli organi di revisione (quale il collegio sindacale), a strutture cui è affidata la responsabilità del controllo di gestione, della valutazione dei dirigenti, del controllo strategico.
In applicazione della normativa del 1993, le amministrazioni pubbliche hanno adottato, con maggior frequenza una delle seguenti tre soluzioni:
| nomina del Servizio di controllo interno, quale ufficio di staff all’organo politico, con funzioni sia di controllo di gestione sia di valutazione; |
| nomina del Nucleo di valutazione a composizione mista con personale interno ed esperti esterni, con funzioni di valutazione, e senza provvedere alla costituzione del controllo di gestione interno; |
| nomina dell’Ufficio di Controllo di gestione, all’interno dei servizi economico - finanziari e Nucleo di valutazione esterno. |
Dette soluzioni devono, con l’avvento del D. Lgs. 286/99, ritenersi superate. Infatti, se le amministrazioni pubbliche, nell’ambito della loro autonomia, decideranno di adeguare le normative regolamentari, dovranno prevedere la costituzione di una unità organizzativa responsabile della progettazione e della gestione del controllo di gestione ed un organo di valutazione del personale e della gestione complessiva dell’azienda.
I due uffici hanno competenze e funzioni diverse, distinte e specifiche.
Al primo, che potrà essere denominato Ufficio Controllo di gestione, è affidata la verifica dell’efficacia, dell’efficienza e dell’economicità dell’azione amministrativa al fine di ottimizzare il rapporto tra risorse e prodotti.
Ciò comporta la costruzione di un sistema informativo, anche di tipo industriale, che utilizza la contabilità analitica, provvedendo all’analisi della natura dei costi e alla definizione dei criteri di ribaltamento dei costi indiretti sui centri di costo. Il sistema informativo necessariamente non dovrà dare informazioni su tutta la vita dell’azienda, ma dovrà più propriamente soffermarsi su quei servizi ritenuti strategici per il perseguimento dei fini istituzionali e degli obiettivi aziendali.
Il Controllo di gestione va concepito e costruito come parte di un unico processo di pianificazione e controllo, che prevede, nel rispetto del ciclo classico della programmazione, la definizione ex ante:
| delle procedure di determinazione degli obiettivi generali dell’azienda, |
| dell’insieme dei prodotti e delle finalità dell’azione gestionale "amministrativa", |
| dei criteri per il monitoraggio, la verifica e il controllo dei risultati raggiunti. |
Al secondo ufficio, che può continuare a chiamarsi Nucleo di valutazione, spetta la valutazione dei risultati, delle prestazioni e delle competenze organizzative del personale dirigente, nonché la valutazione della gestione complessiva dell’azienda, anche avvalendosi del controllo di gestione.
Il sistema complessivo di valutazione è articolato in tre distinte attività:
| valutazione delle prestazioni, ovvero dei prodotti finali con riferimento sia alle attività di routine, sia allo svolgimento di progetti e relativo assorbimento di risorse; |
| valutazione delle competenze organizzative, che consiste nel valutare i comportamenti dirigenziali relativi allo sviluppo delle risorse professionali, umane e organizzative; |
| verifica dell’effettiva attuazione delle scelte strategiche contenute nel piano aziendale ed in altri atti di indirizzo politico. |
Per le suddette attività di valutazione è necessario definire preliminarmente gli elementi ed i fatti da valutare, non dimenticando che il decreto legislativo introduce un’ulteriore novità, la possibilità per colui che deve essere valutato di partecipare al procedimento di valutazione, aprendo così la strada alla previsione e costruzione di sistemi di autovalutazione.
L’ufficio Controllo di gestione è collocato in staff all’organo di indirizzo politico-direttore generale, che svolge l’attività di programmazione strategica e si rivolge ai dirigenti di vertice, in rapporto gerarchico diretto con la direzione generale, attraverso i quali la funzione di controllo di gestione permea tutti i livelli dirigenziali costruendo così un processo sistematico.
Infatti, il personale dirigenziale di più elevato livello deve svolgere la funzione di controllo di gestione nei confronti delle articolazioni organizzative ricomprese nella struttura cui è preposto coinvolgendo i dirigenti responsabili delle stesse.
In tale attività il personale dirigenziale seguirà i criteri, le direttive e le indicazioni, ai fini anche della coerenza complessiva del sistema, fissati dal direttore generale per l’attività dell’ufficio Controllo di gestione, a cui va attribuita peraltro la funzione di promozione, supporto e consulenza interna dell’attività di controllo del personale dirigenziale e la validazione dei sottosistemi eventualmente costruiti nelle singole strutture.
Nell’ambito dell’organigramma aziendale l’ufficio Controllo di gestione ed il Nucleo di valutazione, caratterizzati dalla collocazione in staff, forniscono supporto al direttore generale per la formazione delle decisioni di vertice.
La caratterizzazione prevista dal legislatore di strutture deputate al controllo e alla valutazione si fonda essenzialmente sul rapporto di fiducia con l’organo di vertice, nonché sulla costante presenza di condizioni che consentano la effettiva e piena conoscenza della vita dell’azienda.
I soggetti che operano negli uffici di controllo e di valutazione non devono incontrare ostacoli nell’effettiva e piena conoscenza dell’attività di gestione dell’azienda. D’altra parte però, dovendosi prevedere un continuo rapporto di fiducia, colui che svolge la funzione di controllore o di valutatore deve rispettare l’obbligo di fedeltà (art. 2105 c.c.) all’organo di vertice, direttore generale dell’azienda sanitaria.
La prevista esclusione dall’obbligo di denuncia alla Corte dei Conti, da parte di coloro che si occupano del controllo di gestione e della valutazione, di fatti che possano comportare danni erariali, dimostra il carattere endoprocedimentale del processo che si conclude appunto con la decisione di valutazione. Si ritiene che l’obbligo di segnalazione sussista, comunque, nei confronti del direttore generale.
Di conseguenza, coerentemente, il decreto indica che non è possibile accedere agli atti dei due uffici in quanto essi rientrano, oltre che tra gli atti preparatori per i quali non è previsto l’accesso, anche tra gli atti di pianificazione e programmazione.
Il sistema di valutazione deve essere sviluppato in relazione all’articolazione della dirigenza in più fasce di responsabilità, ancorché collocata in un’unica fascia giuridica.
Il Nucleo di valutazione fornisce gli elementi idonei e necessari per la valutazione dei dirigenti di più elevato livello, provvedendo nel contempo a definire i criteri sulla base dei quali gli stessi effettuano la valutazione dei dirigenti di livello inferiore fino a coloro a cui è attribuito un semplice incarico professionale, Controllo organizzativo.
Il Nucleo provvede a valutare la congruenza tra mandato istituzionale e missione aziendale, come espressa nel piano d’azienda, o in documenti analoghi, ed analizza, inoltre, gli scostamenti tra la missione aziendale congrua, gli obiettivi operativi prescelti, le scelte attuative effettuate e le risorse umane, finanziarie e strumentali assegnate. Provvede, inoltre, ad individuare le cause che hanno portato agli eventuali scostamenti e le responsabilità connesse, indicando i possibili rimedi.
Occorre infine evidenziare che la complessità del sistema ed il disegno sia del processo di controllo sia del processo di valutazione, ovvero del sistema di autocontrollo e di autovalutazione dell’azienda, comporta la necessità di predisporre un regolamento che definisca la disciplina, le procedure, le relazioni tra i vari soggetti garantendo la coerenza, l’efficienza e l’efficacia del sistema, visto l’obbligo del buon andamento dell’azione amministrativa.
l’attività di controllo di gestione
Il controllo di gestione è l'attività manageriale mediante la quale si misura lo stato dell'organizzazione e si adottano le opportune misure correttive al fine di perseguire gli obiettivi prefissati.
Pertanto, lo stesso va fondamentalmente inteso come processo positivo di prevenzione delle deviazioni dell'organizzazione rispetto a valori di riferimento (standard) stabiliti, e non come processo a posteriori teso a sostenere decisioni a carattere sanzionatorio.
Articolazione delle funzioni di controllo
Le funzioni di controllo si articolano in quattro grandi aree:
1. Area informativa:
2. Area della verifica:
3 . Area della valutazione:
4. Area della programmazione:
Oggetti del controllo di gestione
Il Controllo di gestione non può non riguardare tutti i campi oggetto dell'analisi organizzativa con all'interno tutti i fattori dell' organizzazione, così come si sono andati delineando nell'esperienza di management dei sistemi complessi:
Bisogni, domanda, mandato (input):
Risorse
Processi
Prodotti (output)
cioè tutto quello che esce dal sistema in termini di prestazioni ed attività;
Risultati (outcome)
Fasi operative del controllo
In termini operativi il controllo è esercitato attraverso sette fasi distinte così individuabili:
| messa a disposizione del vertice strategico dell' azienda degli elementi utili per l'individuazione degli obiettivi che dovranno essere comunicati alle diverse componenti interne all' organizzazione come contenuti prioritari della missione aziendale; |
| misurazione della performance corrente nell'intesa che gli obiettivi siano espressi in termini concreti e misurabili e siano accompagnati dalla definizione degli standard di riferimento specifico; |
| confronto fra i risultati dell'analisi del livello di performance raggiunto e gli standard di riferimento sottesi a ciascuno degli obiettivi identificati come prioritari; |
| avvio di specifiche indagini dirette ad analizzare le cause determinanti nell'ipotesi in cui si verifichino scostamenti significativi della performance rispetto agli standard prefissati; |
| individuazione, da parte del vertice strategico dell'azienda, sulla base degli elementi scaturiti dalle su citate indagini, delle azioni correttive necessarie per ridurre gli scostamenti e delle azioni di rinforzo necessarie per mantenere lo scostamento nel caso fosse positivo; |
| adozione delle azioni correttive o di rinforzo, individuate come idonee dal vertice strategico dell'azienda e monitoraggio nel tempo dei loro effetti; |
| monitoraggio e pubblicizzazione dei risultati raggiunti. |
l’attività di valutazione
La valutazione deve:
- stabilire se il management ha prodotto obiettivi misurabili e definiti in modo adeguato e se gli obiettivi stessi sono realistici e realmente orientati al controllo delle risorse e delle attività più importanti dell'azienda;
- analizzare i sistemi di controllo esistenti per valutare se i processi di misurazione sono accurati e tempestivi, se i rapporti o le relazioni (reports) contenenti i risultati delle attività di misurazione della performance seguono le linee di flusso più adeguate, se i servizi e gli uffici dell'azienda rispondono/reagiscono ai reports in modo adeguato, ponendo cioè in essere le opportune azioni correttive;
- valutare la qualità delle informazioni che i dirigenti aziendali ricevono e sono messi in grado di utilizzare per quanto di competenza.
Debbono, comunque, essere individuate metodologie di coinvolgimento di tutta la rete dei dirigenti dei dipartimenti, degli uffici, delle unità organizzative in staff ed operative, dei distretti al fine di sviluppare una cultura diffusa per facilitare lo svolgimento delle funzioni afferenti al controllo di gestione.
L’attività di valutazione al fine di conseguire gli obiettivi da cui è caratterizzata si articola in:
- validazione e certificazione delle caratteristiche quali quantitative delle risorse impegnate nei processi sotto controllo;
- analisi dei processi operativi finalizzati alla ottimizzazione delle pratiche sanitarie e amministrative;
- monitoraggio dei risultati dell' azione aziendale in riferimento allo stato di salute della popolazione, al livello di performance del sistema, ai costi delle prestazioni e alla qualità delle medesime;
- definizione delle caratteristiche del "mercato" sanitario specifico dell'azienda in relazione alle necessità di modificazione della struttura di erogazione delle prestazioni sanitarie e di assicurazione di livelli essenziali di assistenza;
- supporto alle funzioni di revisione consensuale a posteriori (auditing), attraverso la predisposizione di elenchi concordati di standard operativi di natura sanitaria ed amministrativa.