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Seminario
di studio sulla “Responsabilità civile, penale e amministrativa del
professionista sanitario” – Ancona La
responsabilità amministrativa del medico per danno all’erario. ( Le
responsabilità in ambito sanitario In materia di responsabilità amministrativa
vi sono numerose norme specifiche di settore che rinviano alle disposizioni di
cui al t.u. n. 3 del 10.1.1957 per quanto riguarda la responsabilità dei
pubblici dipendenti che rientra nella giurisdizione della Corte dei Conti. A questo rinvio dinamico non si sottrae il
campo sanitario. L’art. 47 della legge di riforma sanitaria
n. 833 del 1978 ed il successivo D.P.R. di attuazione n. 761 del Anche le successive norme sul pubblico
impiego mantengono tale impostazione (D.L.vo n. 29 del 1993 e D.L.vo n. 165 del
2001). La stessa disciplina si applica alle
strutture universitarie inserite nell’organizzazione sanitaria con apposite
convenzioni tra le ASL e le Università. Ovviamente, in via generale il
personale delle Università ha una disciplina ad hoc che lo inserisce, comunque,
nel sistema della responsabilità amministrativa. Esaminando le varie figure di personale
sanitario si possono notare delle peculiarità riferibili soprattutto alla
specificità del settore, specificità che seppur riscontrabile anche in altre
branche pubbliche, nel caso di specie assume una particolare importanza per gli
interessi collettivi e individuali in gioco, ossia la salute pubblica e quella
dei singoli individui che vengono a contatto con le strutture sanitarie. Direttore
Generale dell’ASL Il Direttore Generale delle
AA.SS.LL. è il manager di vertice della struttura sanitaria e la dirige,
la coordina e fa le scelte gestionali necessarie nell’ambito del programma
sanitario, avvalendosi del direttore sanitario e del direttore amministrativo le
cui nomine sono di sua competenza. In
sostanza, “Tutti i poteri di gestione, nonché la
rappresentanza dell'unità sanitaria locale, sono riservati al Direttore
Generale. Al Direttore Generale compete in particolare, anche la corretta e
economica gestione delle risorse attribuite ed introitate nonché l'imparzialità
ed il buon andamento dell'azione amministrativa in ambito sanitario”
(art.3, comma 6, d.lgs. n.502 del 1992). La legislazione vigente ha, altresì, affidato al Direttore
Generale il compito di verificare, mediante valutazioni comparative dei costi,
dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse
attribuite e introitate nonché l'imparzialità ed il buon andamento dell'azione
amministrativa. Il Direttore Generale, come già detto, nomina Il direttore
amministrativo e il direttore sanitario. Detti dirigenti sanitari partecipano,
unitamente al Direttore Generale, che ne ha la responsabilità, alla direzione
dell'azienda, assumono diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla
loro competenza e concorrono, con la formulazione di proposte e di pareri, alla
formazione delle decisioni della direzione generale. Il
Direttore Generale è responsabile dell'errata scelta del direttore
amministrativo o sanitario. In tal senso è la giurisprudenza contabile che ha
statuito la responsabilità amministrativa del Direttore Generale di una A.S.L
per aver disposto, con colpa grave, la nomina del direttore amministrativo in
carenza del requisito della qualificata pregressa esperienza lavorativa presso
strutture sanitarie non inferiore al quinquennio, richiesto espressamente dalla
legge e agevolmente verificabile prima della nomina (Sezione terza, sentenza n
162 del La giurisprudenza contabile ha sancito la
responsabilità del Direttore Generale in caso di conferimento di consulenze o
di altri atti di gestione. Numerosissime sono le sentenze della
magistratura contabile in tal senso. Bisogna evidenziare che il rapporto del
Direttore Generale, come quello del direttore amministrativo e sanitario, ha il
carattere della esclusività della prestazione, per cui in presenza di due
incarichi contestuali si concretizza danno patrimoniale per gli emolumenti
connessi ad almeno uno dei rapporti di incarico, nonché danno all’immagine e
da disservizio (sentenza Sezione Puglia n. 647 del Direttore
sanitario Il direttore sanitario dirige e risponde
dell’organizzazione dei servizi igienico-sanitari, fornisce il parere
obbligatorio al Direttore Generale su tutte le materie di sua competenza di cui
risponde in concorso con quest’ultimo. E’ responsabile per tutti i danni che
dovessero verificarsi in conseguenza di sue scelte gestionali, come quella di
avallare acquisti non necessari ovvero in eccesso rispetto al bisogno, dare
attestazioni di natura igienico sanitario non corrette e non risolutive delle
questioni tecniche da adottare e risolvere. Risponde, come tutte le altre figure
sanitarie, anche del danno da disservizio (si pensi al servizio cucina negli
ospedali o servizi similari) e del danno all’immagine, oltre ovviamente, al
danno patrimoniale in senso stretto. Il
Direttore amministrativo Il direttore amministrativo ha competenze più
spiccatamente gestionali e di natura tecnico-legale. Risponde, come il direttore sanitario, in
concorso con il Direttore Generale per tutti i pareri che esprime su questioni
di sua competenza. Il direttore amministrativo, a parte le questioni di
carattere squisitamente tecnico-sanitario, dà il parere su tutte le
problematiche gestionali (consulenze, contratti di assicurazione, contratti di
locazioni, acquisti e altro). Ovviamente, in via generale vi sono
fattispecie di danno che non sono tipiche esclusivamente del settore sanitario
ma attengono a tutta la branca del pubblico impiego. Si pensi all’assenteismo, alle false
attestazioni di presenze, agli emolumenti non dovuti, al sanitario non in
possesso del titolo di studio, alle appropriazioni indebite, alla sottrazione di
prodotti, ecc.. Medici
e farmacisti convenzionati I medici che sottoscrivono una convenzione
con la struttura sanitaria s’inseriscono nella struttura della ASL e
instaurano un rapporto di servizio, restando assoggettati alla giurisdizione
della Corte dei Conti. Naturalmente, il medico in convenzione
risponde esclusivamente per le attività di tipo pubblicistico, come ad esempio
certificazioni, attestazioni e altro: non risponde, invece, per l’attività
libero professionale. Rispondono di responsabilità amministrativa
tutti i medici delle strutture private convenzionate con l’organizzazione
sanitaria, i farmacisti che concorrono a fattispecie di truffe o a irregolarità
in genere a danno della A.S.L, il personale sanitario in generale che,
mettendosi d’accordo con imprese private, favoriscono dette imprese quali
fornitrici di determinati prodotti sanitari, come ad esempio protesi e materiale
sanitario vario. Rispondono, altresì, di responsabilità
amministrativa tutti i medici che partecipano a organi collegiali. Si pensi, ad esempio, alle commissioni
d’invalidità civile che causano assunzioni a danno di altri soggetti più
meritevoli ed in possesso dei prescritti requisiti di assunzione. Per quanto attiene alla responsabilità
connessa ai rapporti in convenzione è opportuno fare una disamina più
particolareggiata dei medici e dei farmacisti, soprattutto se si tiene conto
delle notevoli implicazioni finanziarie che scaturiscono dalla loro attività. E’
pacifico in giurisprudenza la sussistenza di un vero e proprio rapporto di
servizio tra il medico convenzionato e l’ASL. Al
riguardo, è da rilevare che i compiti di certificazione sanitaria si
inseriscono nell’ambito dell’organizzazione strutturale, operativa e
procedimentale della ASL ed hanno natura amministrativa, con la conseguenza che
il professionista, operando in forza di una devoluzione da parte
dell’amministrazione sanitaria, svolge tali compiti in esecuzione di un
rapporto di servizio (Corte Cass., SS.UU., E’
bene precisare, comunque, che i rapporti convenzionali instaurati tra i medici
di medicina generale e gli enti preposti all’assistenza sanitaria, in base
alle disposizioni dell’art. 48 della l. Con
specifico riferimento all’attività di prescrizione di medicinali a carico del
Servizio Sanitario Nazionale, Si
è verificato, ad esempio, che il medico specialista ospedaliero abbia
prescritto farmaci con le seguenti irregolarità produttive di danno erariale:
prescrizioni a familiari; prescrizioni ad assistiti non ricoverati per i quali
le prescrizioni non avevano ragione di essere effettuate; prescrizioni in favore
degli assistiti ricoverati per i quali le prescrizioni, emesse durante il
ricovero o coincidenti con la data di dimissione, non avevano ragione di essere
effettuate, dovendo l’Azienda Ospedaliera provvedere all’erogazione di
farmaci anche per il primo ciclo di terapia domiciliare. Per
quanto riguarda i titolari di farmacia, bisogna evidenziare che in uno Stato
moderno la “farmacia” è un complesso integrato di struttura, professione e
attività economica, necessariamente legato alla pubblica amministrazione
sanitaria, perché finalizzato alla
tutela della salute della collettività. L’intervento
pubblico nell’esercizio delle farmacie deriva istituzionalmente dalla natura
stessa del servizio farmaceutico, che è un’attività primaria dello Stato
(art. 32 Cost.), parte integrante dell’assistenza sanitaria (art.117 Cost.),
esercitata (anche) da cittadini privati in possesso di determinati requisiti
culturali, professionali e morali. In
questo contesto la legge di riforma sanitaria (l. Il
successivo art. 48, riguardante il personale a rapporto convenzionale, nel
fissare il contenuto degli accordi collettivi nazionali, relativi ai medici
convenzionati, estende i criteri in esso contenuti alle convenzioni con le altre
categorie non mediche e, in particolare, alle convenzioni con le farmacie di cui
all’art. 28. Il
rapporto convenzionale tra le farmacie e il servizio sanitario nazionale è
regolato dal D.P.R. n. 371 del Va
precisato che per In
siffatto contesto normativo e giurisprudenziale non si può negare che
l’erogazione dell’assistenza farmaceutica e il rapporto intercorrente tra
farmacista e Servizio Sanitario Nazionale s’ispirino agli stessi principi che
presiedono allo svolgimento dell’assistenza medica e che regolano il rapporto
intercorrente tra il medico convenzionato e il S.S.N. Infatti,
sia il medico sia il farmacista sono professionisti convenzionati con la A.S.L.
(prima U.S.L.), qualificati dall’art. 48 della l. 833/1978 come
"personale a rapporto convenzionale" del SSN; entrambi partecipano
all’erogazione di un pubblico servizio; sono tenuti all’osservanza di
procedure amministrative finalizzate all’espletamento del servizio pubblico;
soprattutto, ai fini che interessano
la giurisdizione della Corte dei Conti, entrambi dispongono con la loro attività
di risorse pubbliche. Nell’erogazione
dei prodotti medicinali la figura del professionista imprenditore, per effetto
delle disposizioni che regolano tale attività e che sottopongono il farmacista
a obblighi rispondenti ad esigenze pubbliche, si inserisce in modo continuativo
nell’organizzazione strutturale, operativa e procedimentale delle AA.SS.LL.. Il
farmacista ha l’obbligo di porre in essere i seguenti adempimenti: -
controllo delle ricette presentate dagli assistiti: il farmacista verifica la
conformità al modello che dà diritto alla dispensazione del farmaco a carico
del SSN e l'esatta compilazione dello stesso da parte del medico prescrittore
(convenzione nazionale di cui al citato DPR n. 371/1998, artt. 4 e 5); verifica
la validità della ricetta rispetto alla data di emissione (convenzione
nazionale art. 5); verifica se il farmaco prescritto è compreso nel prontuario
terapeutico nazionale (convenzione nazionale art. 3); verifica se sono
soddisfatte le condizioni di legge per la concedibilità di taluni farmaci
(indicazione della nota C.U.F. sottoscritta dal medico); verifica se il numero
di "pezzi" per ricetta è contenuto nel limite di legge (art. 2, comma
3, legge -
"tariffazione" della ricetta: determina, per i farmaci galenici,
l’applicazione dei prezzi stabiliti dall’apposita Tariffa Nazionale
approvata con il D.M. -
esazione del "ticket" dall’assistito per conto della A.S.L: a tal
fine tiene conto della fascia di appartenenza del medicinale, delle esenzioni
totali o parziali per patologia o per reddito; -
resa del conto alla A.S.L: presenta mensilmente la distinta contabile
riepilogativa (convenzione nazionale art. 9) con allegate le ricette spedite nel
mese (ed eventuali altri documenti a comprova delle prestazioni eseguite, quali
le bolle di accompagnamento delle bombole di ossigeno medicinale). Sulla
base di tale documento contabile, la A.S.L. provvede a corrispondere al
farmacista il dovuto rimborso. Per
garantire l’osservanza delle disposizioni della convenzione nazionale il
farmacista è sottoposto, infine, alla vigilanza della A.S.L. e alla eventuale
applicazione di misure cautelari e di sanzioni amministrative da parte delle
Commissioni provinciali e regionali, misure che vanno dal richiamo alla
sospensione del servizio farmaceutico convenzionato, fino alla risoluzione del
rapporto convenzionale. Il
Primario Ospedaliero Il
Primario ospedaliero risponde sia per condotte illecite proprie e sia per
violazione dei doveri di vigilanza e direzione a cui è tenuto alla stregua
della normativa vigente. Le
disposizioni di riferimento sono l’art. 7 del D.P.R. n. 128 del Ai
sensi dell’art. 63 del D.P.R. n. 761 del 1979, al primario sono attribuite le
funzioni di indirizzo e di verifica delle prestazioni di diagnosi e cura. Il
primario risponde degli interventi decisi e della tecnica adottata, delle
soluzioni terapeutiche poste in essere, dell’utilizzo e del non utilizzo delle
apparecchiature disponibili e di ogni altra istruzione data nel caso concreto,
della scelta dei tempi dell’intervento, ossia se lo stesso sia da ritenere o
meno tempestivo e necessario. Il
sanitario in parola risponde del buon funzionamento del reparto, della durata
eccessiva dei ricoveri, della mancata utilizzazione delle apparecchiature in
dotazione alla struttura sanitaria che dirige, dell’acquisto di strumentazione
clinica non necessaria, dell’acquisto di medicinali inutili o in eccesso
rispetto al fabbisogno. In questo quadro, però, non si può
pretendere che il primario possa controllare tutto il personale sanitario e
tutte le attività sanitarie, ma la maggioranza della giurisprudenza e della
dottrina ritiene essenziale che a livello organizzativo detto sanitario dirami
istruzioni idonee al corretto funzionamento del reparto. Il personale parametico risponde in via di
principio al singolo aiuto o assistente, mentre quest’ultimi rispondono della
mancata e corretta esecuzione delle disposizioni impartite dal primario e delle
decisioni assunte autonomamente in contrasto con le indicazioni impartite. La giurisprudenza della Corte di Cassazione,
in diverse pronunce, ha statuito che è onere del "primario
ospedaliero" avere una puntuale conoscenza delle situazioni cliniche che
riguardano tutti i degenti, a prescindere dalle modalità della acquisizione di
tale conoscenza (con visita diretta o interpello degli altri medici ed operatori
sanitari). La "vigilanza sull'attività del
personale sanitario" inoltre, implica quantomeno che il primario si procuri
informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici (o che
questi intendono intraprendere) cui il paziente sia stato affidato,
indipendentemente dalla responsabilità degli stessi, con riguardo a possibili,
e non del tutto imprevedibili, eventi che possono intervenire durante la degenza
del paziente in relazione alle sue condizioni, allo scopo di adottare i
provvedimenti richiesti da eventuali esigenze terapeutiche. In tal senso la Cassazione ha ribadito
(Cass. La Cass. ha precisato, in ogni caso, che il
primario ospedaliero non può essere chiamato a rispondere di ogni evento
dannoso che si verifichi in sua assenza nel reparto affidato alla sua
responsabilità (Cass. n. 6318/2000- Cassa. n. Esattezza
della prestazione sanitaria. La prestazione sanitaria deve essere
indirizzata il più possibile a salvaguardare e curare la salute degli
assistiti, usando tutta la diligenza necessaria a ogni singolo caso concreto. Indipendentemente dalle caratteristiche
della prestazione, il medico deve comportarsi secondo le comuni regole di
correttezza e di diligenza, da valutarsi, a norma dell'art. 1176 c.c., comma 2,
con riguardo alla natura dell'attività esercitata, e il suo eventuale
inadempimento va apprezzato in relazione all'art. 1218 c.c., sicchè può essere
oltre che totale o dovuto a incuria o disattenzione, anche derivato da
imperizia, ossia da un errore determinato da ignoranza di cognizioni tecniche o
da inesperienza professionale, e tanto sia quando il professionista risponde
solo per dolo o colpa grave, ai sensi dell'art. 2236 c.c., sia quando deve
rispondere anche di colpa secondo le regole comuni. In relazione alla natura dell'obbligazione
assunta, l'inadempimento o l'inesatto adempimento del professionista consistono,
dunque, nell'aver egli tenuto un comportamento non conforme alla diligenza e
perizia richieste dall'attività svolta, mentre il mancato raggiungimento del
risultato per il quale l'attività era stata a lui richiesta e da lui esercitata
integra il danno consequenziale alla non diligente o erronea prestazione
dell'attività (Cass. n. Del danno patito dal privato ne risponde sia
il medico che la struttura sanitaria e detto privato può chiedere il
risarcimento del danno sia al medico che alla ASL singolarmente e congiuntamente
e ciò ai sensi dell’art. 28 della Cost.. Al riguardo, è da evidenziare che il
giudizio presso Ora, se il privato chiede il risarcimento
direttamente al medico assume rilevanza se il professionista secondo le regole
comuni risponde per colpa grave e dolo (1176, comma 2 e 2236 c.c.), ovvero per
colpa lieve (1176 comma 1). Invece, nel giudizio contabile è richiesto
sempre l’elemento psicologico del dolo o della colpa grave. Di norma, comunque, il cittadino si rivolge
direttamente alla struttura pubblica perché è ritenuta più solvibile ai fini
del risarcimento dei danni patiti. A tale riguardo deve sottolinearsi che la
costante giurisprudenza della Corte di Cassazione, fino a tempi molto recenti,
aveva inquadrato il ricovero di un paziente in una struttura (pubblica o
privata) deputata a fornire assistenza sanitaria nell’ambito della categoria
dei contratti tra pazienti e soggetti gestori delle menzionate strutture
sanitarie. L'adempimento di tale contratto, con riguardo alle prestazioni di
natura sanitaria conseguente a un ricovero, era regolato dalle norme che
disciplinano la corrispondente attività del medico, nell'ambito del contratto
di prestazione d'opera professionale, con la conseguenza che il
gestore sanitario rispondeva dei danni derivati al paziente da
trattamenti sanitari praticatigli con colpa, alla stregua delle norme di cui
agli artt. 1176 e 2236 cod. civ.. Secondo detto orientamento
giurisprudenziale, il positivo accertamento della responsabilità della
struttura sanitaria presupponeva, pertanto, pur sempre la colpa del medico
esecutore dell'attività che si assumeva illecita, per cui detta responsabilità
non si poteva affermare in assenza di tale colpa, atteso che sia l'art. 1228
c.c. che il successivo art. 2049 cod. civ. presuppongono, comunque, un illecito
colpevole dell'autore immediato del danno, per cui, in assenza di tale colpa,
non era ravvisabile alcuna responsabilità contrattuale del committente per il
fatto illecito dei suoi preposti (Cass. Recentemente, Precisa Ciò posto, secondo Da ciò consegue l'apertura a
forme di responsabilità
autonome dell'ente, che prescindono dall'accertamento di una condotta negligente
dei singoli operatori, e trovano, invece, la propria fonte nell'inadempimento
delle obbligazioni direttamente riferibili all'ente. Questo percorso
interpretativo, anticipato dalla giurisprudenza di merito, ha trovato conferma
in una sentenza delle SS.UU. del 2002 ( In virtù del contratto, la
struttura deve quindi fornire al paziente una prestazione assai articolata,
definita genericamente di "assistenza sanitaria", che ingloba al suo
interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi
c.d. di protezione e accessori. Così ricondotta la responsabilità
della struttura a un autonomo contratto (di spedalità), la sua responsabilità
per inadempimento si muove sulle linee tracciate dall'art. 1218 c.c.(Cass. SS.UU.
n. 577/2008). Tale nuovo orientamento comporta
che si possa avere una responsabilità contrattuale della struttura verso il
paziente danneggiato non solo per il fatto del personale medico dipendente, ma
anche del personale ausiliario, nonché della struttura stessa (insufficiente o
inidonea organizzazione). Dalla ricostruzione in termini
autonomi del rapporto struttura- paziente rispetto al rapporto paziente-medico,
discendono importanti conseguenze non solo sul piano della affermazione di
responsabilità ma anche sul piano della ripartizione e del contenuto degli
oneri probatori. Infatti, sul piano della
responsabilità, ove si ritenga sussistente un contratto di spedalità tra
clinica e paziente, la responsabilità
della clinica prescinde dalla
responsabilità o dall'eventuale mancanza di responsabilità del medico
in ordine all'esito infausto di un intervento o al sorgere di un danno. Ad ogni modo, se la struttura
sanitaria dimostra di non avere alcuna responsabilità connessa
all’organizzazione, risponderà in ogni caso nei confronti del terzo della
condotta del medico, nel qual caso è importante se a quest’ultimo è
ascrivibile una condotta lieve o gravemente colposa. In tale ultima ipotesi il medico
sarà sottoposto al giudizio di rivalsa di responsabilità amministrativa
rientrante nella giurisdizione della Corte dei Conti. In materia di esatta prestazione sanitaria
è importante fare anche una valutazione sugli effetti positivi e sui rischi
connessi al porre in essere o al non porre in essere un intervento chirurgico o
terapeutico. In ordine alla natura giuridica della
prestazione sanitaria che, poi, si vedrà ha anche dei riflessi sull’onere
della prova, si deve notare che, trattandosi di obbligazioni inerenti
all'esercizio di attività professionali, la diligenza nell'adempimento deve
valutarsi, a norma dell'art. 1176 c.c., comma 2, con riguardo alla natura
dell'attività esercitata. A tale riguardo, si richiama anche l'art.
2236 c.c. che per quanto attiene l’esecuzione di prestazioni professionali
dispone: “se la prestazione implica la soluzione di problemi di speciale
difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di
dolo e colpa grave”. Gli artt. 1176, comma 2, e 2236 c.c.
esprimono dunque l'unitario concetto secondo cui il grado di diligenza dev'essere
valutato con riguardo alla difficoltà della prestazione resa. La colpa è
inosservanza della diligenza richiesta. Infatti, secondo la giurisprudenza il
medico, nell’adempimento delle obbligazioni inerenti alla propria attività
professionale, è tenuto a una diligenza che non è sola quella del buon padre
di famiglia, come richiesto dall’art. 1176, c. 1, c.c., ma è quella specifica
del debitore qualificato, come indicato dall’art. 1176, comma 2, c.c. la quale
comporta il rispetto di tutte le regole e di tutti gli accorgimenti che nel loro
insieme costituiscono la conoscenza della professione medica (tra le tante,
Sezione Campania, numeri 1734 e 1735 del 2006). Perchè
possa parlarsi di responsabilità per colpa grave dei sanitari si deve accertare
che si siano prodotti errori non scusabili per la loro grossonalità o l'assenza
delle cognizioni fondamentali attinenti alla professione, ovvero il difetto di
quel minimo di perizia tecnica che non deve mai mancare in chi esercita la
professione sanitaria e, comunque, ogni altra imprudenza che dimostri
superficialità e disinteresse per i beni primari affidati alle cure di
prestatori d'opera. Per
valutare la sussistenza della responsabilità per colpa grave dei sanitari, il
parametro più congruo è quello di prendere in esame il comportamento del
medico e incentrarsi sul livello di diligenza da lui impiegato nello scegliere
discrezionalmente mezzi e modi suggeriti dalla scienza medica in relazione alla
gravità della patologia riscontrata al paziente. Occorre,
in buona sostanza, verificare se il medico abbia usato il metodo operativo più
adatto al caso concreto ed alle circostanze contingenti (Corte dei Conti Sezione
Toscana, sentenza n. 802/2007). Il richiamo alla diligenza ha la funzione di
ricondurre la responsabilità alla violazione di obblighi specifici derivanti da
regole disciplinari precise. In altri termini, investe l’applicazione di
regole tecniche connesse all’esecuzione dell’obbligo, e quindi diventa un
criterio oggettivo e generale e non soggettivo. Ciò comporta, come è stato
rilevato dalla dottrina, che la diligenza assume nella fattispecie un duplice
significato: parametro di imputazione del mancato adempimento e criterio di
determinazione del contenuto dell’obbligazione. Nella diligenza è, quindi, compresa anche
la perizia, da intendersi come conoscenza e attuazione delle regole tecniche
proprie di una determinata arte o professione (Cass. n. 583/2005). Ovviamente, il grado di diligenza, per
quanto in termini astratti e oggettivi, deve essere apprezzato in relazione alle
circostanze concrete e tra queste, quanto alla responsabilità professionale del
medico, rientrano anche le dotazioni della struttura ospedaliera in cui lo
stesso opera, la dotazione organica del personale e la loro preparazione
professionale, le apparecchiature sufficienti e idonee a porre in essere le
attività sanitarie richieste, ecc. Secondo la prevalente giurisprudenza, la
limitazione di responsabilità professionale del medico chirurgo ai soli casi di
dolo o colpa grave, ai sensi dell’art. 2236 c.c., attiene esclusivamente alla
perizia, per la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, con
esclusione dell’imprudenza e della negligenza (Cass. Pertanto, il professionista risponde anche
per colpa lieve quando per omissione di diligenza o di prudenza provochi un
danno nell’esecuzione di un intervento operatorio o di una terapia medica. In altri termini, la limitazione della
responsabilità del medico alle sole ipotesi di dolo o
colpa grave si applica unicamente ai casi che trascendono la preparazione media
(Cass. Ovviamente, come già evidenziato, il medico nei
giudizi di responsabilità amministrativa risponde sempre solo per dolo o colpa
grave.
Bisogna evidenziare che la giurisprudenza contabile ha ritenuto
sussistente la colpa grave dei pubblici dipendenti
quando sono accertate forme di
macroscopica ed inescusabile negligenza, imprudenza od imperizia
nell'espletamento delle funzioni e dei compiti istituzionali,
atteggiamenti di estrema superficialità e trascuratezza o palese
scriteriatezza nella cura dei beni e degli interessi pubblici, ovvero
l'ingiustificata inosservanza di elementari norme giuridiche o di fondamentali
canoni comportamentali, che sono, invece, rispettati dalla generalità dei
soggetti appartenenti ad una determinata categoria. In sostanza, in tutti i casi in cui in base ad un giudizio prognostico
formulabile “ex ante” con riferimento al concreto comportamento posto in
essere, risulti che fosse agevolmente prevedibile il verificarsi dell'evento
dannoso (v., ex plurimis: Sezione d'Appello per la Sicilia n.143/2002,
n.23/2004, n.133/2005, n.156/2006; Sez. Campania La giurisprudenza contabile, più in particolare, per quanto riguarda la
responsabilità del medico in ipotesi di prestazione sanitaria avente una
notevole complessità, dalla cui erronea esecuzione sia derivato ad un paziente
un danno anatomico-funzionale irreversibile, ha evidenziato che per potersi
configurare una fattispecie di colpa grave non è sufficiente un comportamento
non perfettamente rispondente alle regole della scienza e dell'esperienza ma
occorre una inescusabile scriteriatezza ed approssimazione nello svolgimento
dell'attività professionale. In sintesi, nella nozione di colpa grave del sanitario vanno compresi gli
errori inescusabili per la loro grossolanità, la mancanza delle cognizioni
tecniche fondamentali per l'esercizio di una specifica attività, il difetto di
quegli standards minimi di perizia tecnica, di esperienza, di diligenza e di
prudenza che la generalità dei colleghi dimostra di possedere nell'affrontare
una particolare problematica clinica e nell'approntare gli opportuni rimedi
terapeutici (Sezione Sicilia, sentenza n. 69/2008 e Sezione Toscana, sentenza n.
802/2007). Ritornando alla natura giuridica
della prestazione, si deve sottolineare che secondo la giurisprudenza prevalente
l'obbligazione assunta dal professionista consiste in un'obbligazione di mezzi,
cioè in un'attività indirizzata ad un risultato. Il mancato raggiungimento del
risultato non determina inadempimento (v. Cass. L'inadempimento (o l'inesatto
adempimento) consiste nell'aver tenuto un comportamento non conforme alla
diligenza richiesta, mentre il mancato raggiungimento del
risultato può costituire danno consequenziale alla non diligente prestazione o
alla colpevole omissione dell'attività sanitaria (Cass. n. 23918 del 2006). In ordine al nesso causale la giurisprudenza
della Cassazione ha precisato che “troppo spesso l'evoluzione del concetto di
colpa, segnatamente in tema di responsabilità professionale, e l'enucleazione
via via più frequente di una concezione soggettiva" della colpa medesima,
segnata sempre più dall'individuazione di c.d. "standard" generali di
comportamento, ha finito per ingenerare una (forse) inconsapevole (ma non per
questo più accettabile) confusione/sovrapposizione tra l'indagine sul nesso
causale e quella sull'elemento soggettivo dell'illecito (la colpa, appunto),
dovendo, per converso, le due categorie giuridiche attestarsi su piani
morfologicamente distinti, poiché la colpa, anche intesa come giudizio
relazionale "oggettivato", è pur sempre misura dell'avvedutezza
dell'agente nel porre in essere il comportamento in ipotesi illecito, è pur
sempre "valutazione" di un "comportamento", valutazione,
dunque, inscritta all'interno della relativa dimensione soggettiva, mentre il
nesso causale, al di là e prima di qualsivoglia analisi di prevedibilità/evitabilità
soggettiva, è, puramente e semplicemente, la relazione esterna intercorrente
tra comportamento ed evento, svincolata da qualsivoglia giudizio di prevedibilità
soggettiva: la rigorosa oggettivazione del concetto di eziologia dell'evento
consente di tenere irrinunciabilmente distinti i due piani di analisi
strutturale dell'illecito, fungendo la colpa come limite alla oggettiva
predicabilità della responsabilità una volta accertata la relazione causale
tra la condotta e l'evento (Cass. n. 7997/2005) (attività intro moenia). Onere
della Prova in ambito sanitario La responsabilità contrattuale che grava
sul medico e sulla struttura sanitaria prevede che, mentre gli attori devono
dimostrare il fatto, il danno e il nesso di causalità, i convenuti debbono
fornire prova della circostanza che il fatto causativo del danno comportasse la
risoluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, cosicché l'errore
medico non possa essere loro imputato. In particolare, in tema di responsabilità
del medico e dell'ente ospedaliero per inesatto adempimento della prestazione
sanitaria, inquadrabile nella responsabilità contrattuale, è a carico del
danneggiato la prova dell'esistenza del contratto e dell'aggravamento della
situazione patologica (o dell'insorgenza di nuove patologie), nonché del
relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari, restando a
carico di questi ultimi la prova che la prestazione professionale sia stata
eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un
evento imprevisto e imprevedibile (Cass. E in tema di responsabilità professionale
del medico-chirurgo, sussistendo un rapporto contrattuale (quand'anche fondato
sul solo contatto sociale), in base alla regola di cui all'art. 1218 cod. civ.
il paziente ha l'onere di allegare le prove dell'inesattezza dell'inadempimento,
non la colpa ne' tanto meno, la gravità di essa, dovendo il difetto di colpa o
la non qualificabilità della stessa in termini di gravità (nel caso di cui
all'art. 2236 cod. civ.) essere allegate e provate dal medico (Cass. Tipologia
del danno da errore medico. La giurisprudenza ha affermato, in
considerazione della particolare natura del rapporto professionale che
s’instaura tra il medico ed il paziente che, a differenza degli altri rapporti
con professionisti nei quali risalta in via esclusiva o di gran lunga prevalente
l'aspetto economico, il rapporto investe il paziente nella sua totalità
psico-fisica. In altri termini, poiché l'intervento del
medico riguarda non tanto o non solo la fisicità del soggetto ma la persona
nella sua integrità (si cura non la malattia ma il malato), è ragionevole
ritenere che eventuali errori diagnostici compromettano, oltre alla salute
fisica, l'equilibrio psichico della persona, specie se l'errore riguarda la
diagnosi errata di malattie molto gravi (tumore inesistente) e comunque in grado
di pregiudicare grandemente la serenità del paziente per le sue prospettive
infauste e quindi ansiogene. Detta tipologia di danno è estremamente
importante perché, anche se l’errore non ha comportato conseguenze cliniche,
comunque esiste una forma di risarcimento del danno esistenziale di cui il
medico e la struttura sanitaria rispondono (evidenziare alcune fattispecie di
errori medici, interventi a rischio e falsi interventi). Concorso
di più responsabili dell’evento dannoso. In tema di responsabilità sia contrattuale
sia extracontrattuale, se l'unico evento dannoso è imputabile a più persone,
è sufficiente, al fine di ritenere la responsabilità di tutte nell'obbligo di
risarcimento, che le azioni o omissioni di ciascuna abbiano concorso in modo
efficiente a produrre l'evento (Cass. Ciò discende non tanto, come pure ha
sostenuto una parte della giurisprudenza, dal fatto che l'art. 2055 c.c.
costituisce un principio di carattere generale estensibile anche alla
responsabilità contrattuale (Cass., Consenso
informato. La giurisprudenza ha affermato
che prima di un intervento chirurgico, la necessità o meno per il paziente di
sottoporsi all'intervento stesso è del tutto indifferente ai fini della
configurazione della condotta omissiva dannosa e dell'ingiustizia del fatto, la
quale sussiste per la semplice ragione che il paziente, a causa del deficit
d’informazione non è stato messo in condizione di assentire al trattamento
sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni e che, quindi,
tale trattamento non può dirsi avvenuto previa prestazione di un valido
consenso e appare eseguito in violazione tanto dell'art. 32, comma 2, Cost., (a
norma del quale nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento
sanitario se non per disposizione di legge), quanto dell'art. 13 Cost., (che
garantisce l'inviolabilità della libertà personale con riferimento anche alla
libertà di salvaguardia della propria salute e della propria integrità
fisica), nonché della legge La questione proviene da
una impugnazione avanzata dal Procuratore generale presso la Corte di appello di
Milano avverso un decreto (data La sentenza n. 21748 del
2007 della Corte di Cassazione, nel cassare con rinvio il primo decreto di
rigetto della Corte di Milano, così ha motivato la decisione: a) ha fatto, in premessa,
riferimento al principio del “consenso informato”, che sta “alla base del
rapporto medico paziente” e costituisce “norma di legittimazione del
trattamento sanitario” (altrimenti illecito), secondo il consolidato
orientamento delle Sezioni civili e penali di questa Corte [Sez. III civile, nn.
10014/94; 364/97; 5444/06; sez. IV penale 3/x/2001, ex plurimis], quale
elaborato in sede interpretativa delle numerose leggi speciali, regolatrici
della materia, a partire dalla legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale
(l. b) ha posto poi in rilievo
l'innegabile correlazione del “consenso informato” con la “facoltà del
paziente non solo di scegliere tra le diverse possibilità di trattamento
medico, ma anche di eventualmente rifiutare la terapia e di decidere
consapevolmente di interromperla, in tutte le fasi della vita, anche in quella
terminale”. In coerenza al principio personalistico che anima c) ha affrontato, quindi,
il problema che si presenta nel caso in cui il soggetto (adulto) non sia, come
nella specie, in grado di manifestare la propria volontà a causa del suo stato
di totale incapacità e non abbia, prima di cadere in tale condizione, allorché
era nel pieno possesso delle sue facoltà mentali, specificamente indicato,
attraverso dichiarazioni di volontà anticipate, quali terapie egli avrebbe
desiderato ricevere e quali invece avrebbe inteso rifiutare nel caso in cui
fosse venuto a trovarsi in uno stato di incoscienza. Ed in coerenza, anche per
tal profilo, all'esigenza di tutela dei valori di libertà e dignità della
persona - realizzabili, in tal caso, in combinato contesto con la normativa
codicistica posta a presidio dell'incapace (artt. 357 ss., 424 c.c.) e con equo
bilanciamento con il valore della vita - è pervenuta (la citata sentenza n.
21748) alla conclusione che “all'individuo che, prima di cadere nello stato di
totale ed assoluta incoscienza, tipica dello stato vegetativo permanente, abbia
manifestato, in forma espressa o anche attraverso i propri convincimenti, il
proprio stile di vita e i valori di riferimento, l'inaccettabilità per sé
dell'idea di un corpo destinato, grazie a terapie mediche, a sopravvivere alla
mente, l'ordinamento dà la possibilità di far sentire la propria voce in
merito alla disattivazione di quel trattamento attraverso il rappresentante
legale”. Con la necessaria
precisazione che “la funzionalizzazione del potere di rappresentanza, dovendo
esso essere orientato alla tutela del diritto alla vita del rappresentato,
consenta di giungere ad una interruzione delle cure soltanto in casi estremi”.
Nel senso che, nel consentire al trattamento sulla persona dell'incapace, la
rappresentanza del tutore è sottoposta a un duplice ordine di vincoli, dovendo
egli “innanzitutto, agire nell'esclusivo interesse dell'incapace; e, nella
ricerca del best interest, dovendo decidere non al posto dell'incapace né per
l'incapace, ma con l'incapace, quindi, ricostruendo la presunta volontà del
paziente incosciente, già adulto prima di cadere in tale stato, tenendo conto
dei desideri da lui espressi prima della perdita della coscienza”. Per cui, al Giudice [cui
non può essere richiesto di ordinare l'interruzione di un trattamento
sanitario, non costituente forma di accanimento terapeutico, come quello che si
risolve nell'alimentazione artificiale tramite sondino nasogastrico] spetta
propriamente ed unicamente il “controllo della legittimità della scelta
(interruttiva) operata (dal tutore) nell'interesse dell'incapace”; d) ha così conclusivamente
enunciato - in risposta ai quesiti formulati dai ricorrenti - il principio di
diritto per cui “Ove il malato giaccia da moltissimi anni (nella specie, oltre
omissis) in stato vegetativo permanente, con conseguente radicale incapacità di
rapportarsi al mondo esterno, e sia tenuto artificialmente in vita mediante un
sondino nasogastrico che provvede alla sua nutrizione ed idratazione, su
richiesta del tutore che lo rappresenta, e nel contraddittorio con il curatore
speciale, il giudice può autorizzare la disattivazione di tale presidio
sanitario (fatta salva l'applicazione delle misure suggerite dalla scienza e
dalla pratica medica nell'interesse del paziente), unicamente in presenza dei
seguenti presupposti: (1) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base
ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun
fondamento medico, secondo gli standards scientifici riconosciuti a livello
internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di un qualche,
sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del
mondo esterno; e (2) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base
ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente
medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità,
dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di
concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l'idea stessa di dignità
della persona. Ed, ove l'uno o l'altro presupposto non sussista, il giudice deve
negare l'autorizzazione, dovendo allora essere data incondizionata prevalenza al
diritto alla vita, indipendentemente dal grado di salute, di autonomia e di
capacità di intendere e di volere del soggetto interessato e dalla percezione,
che altri possano avere, della qualità della vita stessa”. 2 bis.Cassazione - Con
riferimento quindi alla particolare e dolorosa vicenda in esame, quella sentenza - sulla premessa in fatto che “dagli atti risulta pacificamente
che nella indicata situazione [di stato vegetativo permanente] si trova, sin dal
omissis, E. E.” [che, in ragione di tale condizione, “pur essendo in grado
di respirare spontaneamente, e pur conservando le funzioni cardiovascolari,
gastrointestinali e renali, è radicalmente incapace di vivere esperienze
cognitive ed emotive, e quindi di avere alcun contatto con l'ambiente
esterno”, non essendovi in lei “alcun segno di attività psichica e di
partecipazione all'ambiente, né alcuna capacità dì risposta comportamentale
volontaria agli stimoli sensoriali esterni, visivi, uditivi, tattili,
dolorifici”] - ha cassato, appunto, il decreto in quella sede impugnato,
ritenendo fondata la censura dei ricorrenti quanto all'avere, in tal contesto,
il Collegio milanese “omesso di ricostruire la presunta volontà di E. e di
dare rilievo ai desideri da lei precedentemente espressi, alla sua personalità,
al suo stile di vita e ai suoi più intimi convincimenti”. Per cui ha
stabilito che “tale accertamento dovrà essere effettuato dal giudice di
rinvio”. 3. La Corte milanese, in
diversa composizione, quale designata giudice di rinvio, in esito all'indagine
così demandatale, ha, sul punto, espresso quindi il convincimento che le prove
assunte, “attendibili, univoche, efficaci e conferenti”, autorizzassero la
conclusione della “correttezza della determinazione volitiva del legale
rappresentante dell'incapace nella sua conformità alla presumibile scelta che,
nelle condizioni date, avrebbe fatto anche e proprio la rappresentata, di cui il
tutore si fa e deve farsi portavoce”. E ciò in considerazione
sia della straordinaria durata dello stato vegetativo permanente (e quindi
irreversibile) di E., sia della, altrettanto straordinaria, tensione del suo
carattere verso la libertà, nonché della inconciliabilità della sua
concezione sulla dignità della vita con la perdita totale ed irrecuperabile
delle proprie facoltà motorie e psichiche e con la sopravvivenza solo biologica
del suo corpo in uno stato di assoluta soggezione all'altrui volere, tutti
fattori che appaiono nella specie prevalenti su una necessità di tutela della
vita biologica in sé e per sé considerata. 3 bis. Nel decreto del
luglio 2008, avverso cui è ora ricorso, Per cui essi hanno
analiticamente e approfonditamente nuovamente vagliato tutta la documentazione
al riguardo versata in atti [dagli accertamenti di diagnostica strumentale e
clinica effettuati in occasione del primo ricovero, a seguito dell'incidente
stradale, nel omissis, agli ulteriori accertamenti anche di carattere
prognostico, effettuati, nel omissis, nel corso di giudizio di interdizione di
E. e sfocianti nella certificazione di persistenza della sua condizione
vegetativa]; hanno valutato in particolare le risultanze della relazione medica
redatta dal primario di neurologia dell'Ospedale Niguarda di Milano, esibita dal
tutore nella pregressa fase processuale, leggendole in correlazione anche alle
indicazioni contenute nella relazione, “di sicuro valore scientifico”,
redatta da una task force di esperti del Ministero della Sanità (che, a sua
volta, prendeva atto degli studi che in ambito internazionale erano pervenuti a
definire gli standards per la definizione di S.V.P.). Ed - anche in
considerazione del fatto che, alla stregua di quei parametri, il tempo di attesa
per ritenere irreversibile uno stato vegetativo era orientativamente indicato in
mesi tre per un bambino e in un anno per un adulto, mentre la condizione
negativa della interessata permaneva invariata da ben omissis anni - ha ritenuto
appunto quella Corte di merito sussistenti, nella specie, entrambe le condizioni
legittimanti l'istanza del tutore. P.Q.M. La Corte, a Sezioni Unite, dichiara il ricorso inammissibile. Dispone che, in caso di diffusione della presente sentenza in qualsiasi
forma, per finalità di informazione su riviste giuridiche, supporti elettronici
o mediante reti di comunicazione elettronica, sia omessa l'indicazione delle
generalità e degli altri dati identificativi degli interessati riportati nella
sentenza.
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